Rapid Sequence Induction

Die Rapid Sequence Induction (RSI, englisch, etwa: „schneller Ablauf der Narkoseeinleitung“) ist eine Sonderform der Narkoseeinleitung. Sie kommt zur Anwendung, wenn für den Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, dass Mageninhalt erbrochen wird oder passiv zurückfließt (Regurgitation) und dieser oder andere Sekrete wie Blut in die Atemwege gelangen (Aspiration). Daran kann der Patient ersticken oder in der Folge eine lebensbedrohliche Lungenentzündung entwickeln. Typische Risikokonstellationen sind unter anderem nicht nüchterne Patienten, fortgeschrittene Schwangerschaft und starke Blutungen im oberen Verdauungstrakt; ein extremes Risiko liegt bei Darmverschluss (Ileus) vor, so dass die Technik häufig als Ileuseinleitung bezeichnet wird.

Der Ausdruck Rapid Sequence Induction rührt daher, dass die normale Abfolge (Sequenz) der Intubation verkürzt und bestimmte Schritte übersprungen werden. Ziel ist es, nach der Gabe der Narkosemedikamente die Zeitspanne vom Bewusstseinsverlust bis zur Sicherung des Atemweges durch die endotracheale Intubation so kurz wie möglich zu halten, da die Medikamente den Verschluss der Speiseröhre (Verschlusskraft des oberen Ösophagussphinkters) und die Schutzreflexe des Patienten beeinträchtigen. Ob die RSI tatsächlich einen protektiven Effekt hat, ist jedoch umstritten.^[1]

Synonyme Bezeichnungen

Es existieren vielfältige Bezeichnungen für die RSI, etwa Blitzeinleitung, Blitzintubation, Sturzintubation, Schnelleinleitung, Notfalleinleitung, Nicht-Nüchterneinleitung, Crush-Intubation oder oft Ileus-Einleitung

Während früher im angloamerikanischen Sprachraum der Ausdruck Crash-Induction für eine Notfalleinleitung verwendet wurde, war im deutschen Sprachraum der Ausdruck Crush-Induction oder Crush-Intubation weit verbreitet. Dieser Ausdruck ist ein Beispiel für einen Scheinanglizismus, einen englischen Ausdruck, den es im angloamerikanischen Sprachraum nicht gibt.

Einsatzgebiete

Die Rapid Sequence Induction kommt bei allen Patienten mit erhöhtem Risiko einer pulmonalen Aspiration zum Einsatz. Dies ist bei fortgeschrittener Schwangerschaft, Erkrankungen oder Verletzungen des Magen-Darm-Traktes und Notfallpatienten mit Verletzungen der Fall. Auch verschiedene Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz) können zu einer Verzögerung der Magenpassage führen. Nicht nüchternen Patienten werden ebenfalls mittels RSI eingeleitet, wenn die empfohlenen Karenzzeiten (für feste Speisen sechs Stunden, für klare Flüssigkeiten wie Wasser zwei Stunden ausreichend, um eine Entleerung des Magens zu gewährleisten) nicht gewährleistet sind.^[2][3]

Technik der Rapid Sequence Induction

Zur Verringerung des Regurgitationsrisikos erfolgt die Rapid Sequence Induction bevorzugt in Oberkörperhochlage (30 ° - 45 °) des Patienten. Insbesondere wenn ein Darmverschluss vorliegt, wird so früh wie möglich, beim wachen Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen, eine Magensonde gelegt, um den Mageninhalt zu minimieren; diese wird jedoch direkt vor der Narkoseeinleitung entfernt, damit der untere Schließmuskel der Speiseröhre effektiv schließen kann. Um im Notfall rasch Mageninhalt aus dem Rachen entfernen zu können, muss eine laufende Absaugvorrichtung mit großlumigem Absaugkatheter bereitgehalten werden.

Wie bei jeder Narkoseeinleitung wird der Patient zunächst ausgiebig präoxygeniert, er inhaliert reinen Sauerstoff über eine Beatmungsmaske. Auf diese Weise wird die stickstoffreiche Luft in den Lungen weitgehend durch reinen Sauerstoff ausgetauscht (Denitrogenisierung). Aus dem so geschaffenen Sauerstoffvorrat kann sich der Körper mehrere Minuten versorgen, wenn zu Beginn der Narkose die Atmung aussetzt.

Traditionell führt ein Assistent einen Krikoiddruck (Sellick-Handgriff) durch: Mittels Druck auf den Ringknorpel des Kehlkopfes wird die dahinterliegende Speiseröhre komprimiert, was die Regurgitation verhindern soll. Die Effektivität des Krikoiddrucks wird in der neueren Literatur bezweifelt, möglicherweise ist sogar eine Erhöhung des Aspirationsrisikos mit ihm verbunden. In zunehmendem Ausmaß wird er nicht mehr eingesetzt.^[4]

Die Narkosemedikamente werden in rascher Folge injiziert: Ein Opioid (z. B. Fentanyl), ein Hypnotikum (etwa Etomidat, Thiopental oder Propofol) und ein schnellwirkendes muskelerschlaffendes Mittel (Relaxans, klassischerweise Succinylcholin, alternativ Rocuronium) Die Wahl der Medikamente kann nach Indikation und Lehrmeinung wechseln. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass die Medikamente nicht titriert werden können, und es einer guten Einschätzung der Dosis bedarf, um unnötige Blutdruckabfälle zu vermeiden, bei gleichzeitig ausreichender Erreichung guter Intubationsbedingungen.

Der Patient schläft innerhalb von wenigen Sekunden bis zu einer knappen Minute ein. Die Atmung und die Schutzreflexe (Husten, Schlucken, Würgen) setzen aus. Wenn nun Mageninhalt in den Rachen gerät, ist der Patient nicht vor Ersticken oder Einatmen desselben geschützt. Der Patient wird zügig endotracheal intubiert; Die Blockermanschette (Cuff) des Tubus in der Luftröhre wird unmittelbar abgedichtet. Dadurch wird verhindert, dass Blut, Speichel oder Mageninhalt neben dem Tubus in die Lunge geraten können. Der Atemweg ist somit gesichert. Mit Abschluss der RSI wird die kontrollierte Beatmung aufgenommen. Ist der Würgreflex noch nicht oder nicht ausreichend blockiert, so kann es bei der Intubation zum Erbrechen führen. Zur Erleichterung der Intubation wird ein Führungsstab verwendet. Zum Entleeren des Magens kann nach Intubation erneut eine Magensonde gelegt werden. Das senkt das Aspirationsrisiko bei der Extubation.

Während der Anästhesist vor einer „normalen“ Intubation nach dem Einschlafen zunächst prüft, ob eine Maskenbeatmung problemlos möglich ist, dann das Relaxans gibt und den Patienten so lange mit Gesichtsmaske beatmet, bis die Muskulatur gut erschlafft ist, wird dieser Schritt der sogenannten „Zwischenbeatmung“ bei der RSI übersprungen. Dies geschieht, weil durch Maskenbeatmung Luft in den Magen gelangen kann, wodurch eine Regurgitation von Mageninhalt begünstigt würde.

Modifikationen

Während durch RSI das Risiko einer Aspiration gesenkt werden soll, wird durch das Vorgehen das Risiko in Kauf genommen, eine “cannot-ventilate-cannot-intubate”-Situation hervorzurufen. Im Einzelfall, insbesondere bei dringenden Hinweisen auf schwierige Atemwegsverhältnisse, wird der Anästhesist im Sinne einer Risikoabwägung daher vom beschriebenen Vorgehen abweichen.

Für kleine Kinder und Neugeborene wird wegen der nicht gut möglichen Präoxygenierung eine vorsichtige Maskenbeatmung ohne Krikoiddruck durchgeführt.

Literatur

• Rossaint, Werner, Zwissler (Hrsg.): Die Anästhesiologie. Allgemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und Intensivmedizin. Springer, Berlin; 2. Auflage 2008. ISBN 978-3540763017
• Bartusch O, Finkl M, Jaschinski U: Aspirationssyndrom - Epidemiologie, Pathophysiologie und Therapie. Anaesthesist. 2008 May;57(5):519-30 PMID 18437323
• Ng A, Smith G: Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg. 2001 Aug;93(2):494-513. Review. PMID 11473886

Einzelnachweise

1. ↑ David T. Neilipovitz, Edward T. Crosby: No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction, in: Canadian Journal of Anesthesia 54, 9, 2007, S. 748-764 PMID 17766743
2. ↑ Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA): Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen. Anaesthesiol Intensivmed 2004; 45:722
3. ↑ American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting: Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999; 90:896–905
4. ↑ Steinmann D, Priebe HJ: Krikoiddruck. Anaesthesist. 2009 Jul;58(7):695-707. Review. PMID 19554271; dazu: Timmermann A, Byhahn C: Krikoiddruck: Schützender Handgriff oder etablierter Unfug? (Editorial) Anaesthesist. 2009 Jul;58(7):663-4. PMID 19547935 (PDF, 134 kB)

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