Metabolisches Syndrom

Das metabolische Syndrom (manchmal auch als tödliches Quartett, Reavan-Syndrom oder Syndrom X^[1] bezeichnet) wird heute als der entscheidende Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten angesehen. Es ist charakterisiert durch diese vier Faktoren: abdominelle Fettleibigkeit, Bluthochdruck (Hypertonie), veränderte Blutfettwerte (Dyslipidämie) und Insulinresistenz. Die Erkrankung entwickelt sich aus einem Lebensstil, der durch permanente Überernährung und Bewegungsmangel gekennzeichnet ist und betrifft einen hohen Anteil der in Industriestaaten lebenden Bevölkerung.

Die Definition des metabolischen Syndroms wurde in den letzten Jahren wiederholt geändert. Eine allgemein akzeptierte Definition gibt es bislang nicht. Die Klassifikation orientiert sich zumeist entweder an der Insulinresistenz (Insulinresistenzsyndrom, WHO-Klassifikation 1999) oder dem Lebensstil (NCEP-ATP-III). Einen weltweit gültigen ICD-10-Code gibt es nicht, in Deutschland erlaubt der DIMDI-Thesaurus die Erfassung mit dem Code E.88.9 „Stoffwechselstörung, nicht näher bezeichnet“. Da aber gemäß der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) D004d kein spezifischer Kode innerhalb des ICD-10-Kataloges vorhanden ist, sind die einzelnen Manifestationen innerhalb des G-DRG-Systems zu verschlüsseln.

Die Behandlung zielt meist auf die Therapie der Insulinresistenz oder des Übergewichts ab.

Pathophysiologie

Das metabolische Syndrom ist hauptsächlich ein Krankheitsbild der Industriestaaten und entwickelt sich aus einem westlichen Lebensstil, charakterisiert durch hyperkalorische Ernährung und einen Mangel an körperlicher Bewegung. Die dadurch ausgelöste Fettleibigkeit führt zur Insulinresistenz, weil die Bauchspeicheldrüse nicht mehr in der Lage ist, ausreichend Insulin für den Körper zu produzieren. Dieses Hormon ist hauptsächlich für den Blutzuckerspiegel verantwortlich und sorgt dafür, dass sowohl Muskeln als auch das Fettgewebe die vorhandene Glukose mittels GLUT-4-Transportern aufnehmen können. Ein Überangebot an Glukose im Blut kann die Bauchspeicheldrüse temporär durch eine erhöhte Insulinproduktion ausgleichen (Hyperinsulinämie) mit dem Ziel, eine euglykämische Stoffwechsellage aufrechtzuerhalten. Die hohen Insulinspiegel führen aber mit der Zeit zu einem Wirkverlust des Hormons und es entwickelt sich eine Insulinresistenz, die zum Typ-2-Diabetes voranschreiten kann.

Wesentlichen Einfluss auf die Entstehung des Metabolischen Syndroms hat das viszerale Fettgewebe. Es handelt sich um Fettzellen (Adipozyten), die sich zwischen den Organen der Bauchhöhle befinden (intraabdominell). Diese Adipozyten sind hormonell aktiv und unterliegen einer erhöhten Lipolyse, die nicht mehr auf die inhibierende Wirkung von Insulin anspricht. Substanzen, die sezerniert werden, sind unter anderem TNF-alpha und Interleukin-6 (Entzündungsmediatoren, die u.a. eine Insulinresistenz fördern). Gleichzeitig sinkt die Konzentration von Adiponektin, ein von Adipozyten produziertes Hormon, welches insulinsensitiv, anti-atherogen und anti-inflammatorisch wirkt. Die erhöhte Freisetzung von nichtveresterten Fettsäuren durch diese Adipozyten inhibiert die Wirkung von Insulin an der Leber sowie an der Muskulatur. Dadurch werden die Glykogenolyse und Gluconeogenese in der Leber begünstigt und es kommt zur vermehrten Freisetzung von Glukose aus der Leber.

Parallel dazu kommt es zur atherogenen Dyslipidämie, einer speziellen Veränderung der Bluttfettwerte charakterisiert durch niedrige HDL-Spiegel, hohe Trigylceridkonzentrationen und kleinen dichten LDL-Partikeln. Durch den Einfluss der freien Fettsäuren steigt in der Leber die VLDL-Produktion. Diese Lipoproteine zeichnen sich durch eine hohe Konzentration an Triglyceriden aus, die somit in die Peripherie gelangen. VLDL-Partikel werden innerhalb des Lipidstoffwechsel unter Abspaltung von Fettsäuren durch die Lipoproteinlipase zu IDL und LDL verstoffwechselt. Dabei interagieren diese Lipoproteine mit HDL-Partikeln und tauschen über das CETP (Cholesterol-Ester-Transferprotein) Triglyceride gegen Cholesterolester aus. Dadurch verringert sich der Cholesterinanteil in den HDL-Molekülen und ihre Konzentration sinkt. Die LDL-Partikel Zusammensetzung verändert sich ebenfalls bedingt durch eine Abnahme der Cholesterolanteile innerhalb der Lipoproteine. Die dadurch entstehenden kleinen dichten LDL-Moleküle sind atherogener.^[2]

Diagnostik

Kriterien der WHO

Nach den WHO-Kriterien von 1998 liegt ein metabolisches Syndrom dann vor, wenn folgende Risikofaktoren bestehen:

1. Diabetes mellitus
2. gestörte Glukosetoleranz
3. pathologischer Nüchternblutzucker bzw. Insulinresistenz.

PLUS zwei der folgenden Parameter:

• Arterielle Hypertonie, das heißt Blutdruck ≥ 140/90 mmHg
• Dyslipidämie: Triglyceride > 1,695 mmol/L und HDL ≤ 0,9 mmol/L (bei Männern) bzw. ≤ 1,0 mmol/L (bei Frauen)
• Viszerale Adipositas: Verhältnis von Taillen- zu Hüftumfang > 0,9 (bei Männern) bzw. > 0,85 (bei Frauen) und/oder ein BMI > 30 kg/m²

Die Kriterien für das metabolische Syndrom haben sich seit der ursprünglichen Definition durch die WHO durch eine bessere klinische Evidenz sowie die Analyse durch verschiedene Consensus-Konferenzen und Berufsorganisationen weiterentwickelt:

Kriterien der IDF (2005)

Häufig angewandt und international anerkannt ist die Definition der "International Diabetes Foundation" (IDF).^[3]

Voraussetzung für das Vorhandensein des metabolischen Syndroms ist das Vorliegen einer bauchbetonten (sogenannten zentralen) Adipositas: Bei Männern Taillenumfang ≥ 94 cm, bei Frauen ≥ 80 cm (kaukasischer Ethnie, für Asiaten gelten andere Werte).

Kommen zu diesem Leitfaktor noch mindestens zwei der Risikofaktoren

• Nüchternblutzuckerwerte von > 100 mg/dl oder diagnostizierter Diabetes mellitus,
• erhöhte Triglyceride > 150 mg/dl oder bereits eingeleitete Therapie zur Senkung der Triglyzeride,
• niedriges HDL-Cholesterin: < 40 mg/dl bei Männern und < 50 mg/dl bei Frauen oder bereits eingeleitete Therapie zur Erhöhung des HDL
• Bluthochdruck (ab > 130 mmHg systolisch und > 85 mmHg diastolisch) oder bereits behandelte Hypertonie

hinzu, besteht eine deutlich höhere Gefahr, im Laufe des Lebens eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden. In diesem Fall liegt das so genannte "Metabolische Syndrom" vor. Die Risikofaktoren Adipositas, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen und Bluthochdruck werden aus diesem Grund in Fachkreisen auch kardiometabolische Risikofaktoren genannt.

Kriterien nach NCEP-ATP-III (2001)

Nach dem "National Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults" (NCEP-ATP-III)^[4] wird die Diagnose metabolisches Syndrom gestellt, wenn mindestens drei der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind:

• Abdominelle Fettverteilung, bestimmt durch einen Bauchumfang von über 102 cm bei Männern oder über 88 cm bei Frauen,
• Serumtriglyzeride von über 150 mg/dL,
• HDL-Cholesterin von unter 40 mg/dL bei Männern bzw. < 50 mg/dL bei Frauen,
• Blutdruck von 130/85 mmHg oder mehr,
• Nüchternblutzucker von über 110 mg/dL (oder Vorliegen von Diabetes Typ 2).

Taillenumfang als Kriterium

Eine große Rolle für die Definition des metabolischen Syndroms spielt, wie oben bereits angedeutet, ein erhöhter Taillenumfang. Denn für das kardiovaskuläre Risiko ist weniger das Ausmaß des Übergewichts als vielmehr das Fettverteilungsmuster entscheidend: Besonders nachteilig wirken sich hier Fettdepots im Bauchraum und an den inneren Organen aus. Dieses innere Bauchfett – Fachleute nennen es „intraabdominales Fett“ oder „viszerales Fettgewebe“ – ist sehr stoffwechselaktiv. Es beeinflusst den Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel (Zuckerstoffwechsel), so dass Fettstoffwechselstörungen und Diabetes die Folge sein können.

Eine Messung des Bauchumfangs an der Taille gilt als einfacher und schneller Weg, eine erste Risikoeinschätzung vorzunehmen. Ein erhöhtes Risiko liegt laut ATP III für Frauen über 88 cm vor. Bei Männern beginnt der Risikobereich über 102 cm. In Deutschland überschreiten ca. 30–40 % diese Risikoschwelle. Durch die Reduktion des Bauchumfangs, z. B. durch Sport, kann das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung erheblich reduziert werden.

Bedeutung der Symptome

Insulinresistenz, Adipositas, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen treten selten unabhängig voneinander auf, stellen aber jeweils für sich erhöhte Risiken für das spätere Auftreten einer koronaren Herzkrankheit und Arteriosklerose dar.

Therapie

Nach der Diagnose sollte eine Änderung des Lebensstils erfolgen. Ziel ist es, das Körpergewicht und den Bauchumfang zu reduzieren, die Blutfette zu senken und das mögliche Auftreten des Diabetes mellitus möglichst weit hinauszuschieben. Dies erfolgt durch regelmäßige körperliche Aktivität (z.B. 30 Minuten pro Tag, mindestens dreimal in der Woche, mindestens aber tägliche spürbare Steigerung der Aktivität), Normalisierung des Körpergewichtes, Ernährung mit langsam verdaulichen Kohlenhydraten (die zwischen 50 bis 60 % der Gesamternährung ausmachen sollen / Fett: 20 bis 25 % / Eiweiß = Rest ca. 15 bis 20 %). Liegt ein Diabetes mellitus vor, sollte er bei nicht ausreichender Wirkung der Ernährungs- und Bewegungstherapie medikamentös behandelt werden. Gleiches gilt für die Einstellung des Bluthochdrucks.

Eine Anhebung des Vitamin-D-Spiegel könnte eventuell hilfreich sein. Eine Metaanalyse an 100.000 Patienten zeigte, dass das metabolische Syndrom bei Probanden mit hohem Vitamin-D-Spiegel nur halb so häufig wie bei Teilnehmern mit wenig Vitamin D im Blut vorkam.^[5]

Literatur

• H. Toplak: Das Metabolische Syndrom - Beginn des "Tödlichen Quartetts"?, Journal für Kardiologie 2005; 12 (Supplementum C), S. 6–7.
• F. Hoppichler: Das metabolische Syndrom: Epidemiologie und Diagnose, Acta Medica Austriaca 2004; 31/4; S. 130–132.
• M. Hanefeld: Das metabolische Syndrom: Definitionen, common soil für Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen, Konsequenzen für die Therapie, AdipositasSpektrum 03/2006; S. 7–10.
• R. Eckel: Das Metabolische Syndrom, bearb. Janssen O.E. u. Jannsen O.H., Kapitel 236 in Harrisons Innere Medizin, 17. Auflage, 2009

Einzelnachweise

1. ↑ Roche Lexikon Medizin. 5 Auflage. Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, München 2003, ISBN 3-437-15072-3 (Stichwort: Syndrom X).
2. ↑ Eckel, Grundy ,Zimmet (2005) The metabolic syndrome. Lancet 365(9468):1415-28
3. ↑ Institut für Präventive Medizin an der Universität Erlangen-Nürnberg: Definition der International Diabetes Federation
4. ↑ National Cholesterol Education Program (NCEP): Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report), NIH Publication No. 02-5215, September 2002
5. ↑ Maturitas 65, 2010, 225, zitiert nach Ärzte-Zeitung, 24. Februar 2010, S. 4

Siehe auch

• Taille-Hüft-Verhältnis

Weblinks

• [1] Tödlicher Überfluss – das Metabolische Syndrom, netdoktor.de, Mai 2002
• [2] Das metabolische Syndrom ist weiter auf dem Vormarsch, cardiovasc.de, 2004
• [3] EU fördert Netzwerk zur Erforschung des metabolischen Syndroms, Deutsches Medizin-Radio, Dezember 2006

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