Nephrosklerose

Klassifikation nach ICD-10
I12.0	Hypertensive Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz
I12.9	Hypertensive Nierenkrankheit ohne Niereninsuffizienz
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Als Nephrosklerose (auch hypertensive Nephropathie oder vaskuläre Nephropathie) bezeichnet man eine nicht entzündliche Nierenkrankheit (Nephropathie) infolge von Bluthochdruck (arterielle Hypertonie), die mit einer erhöhten Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie) einhergeht und zur Nierenfunktionseinschränkung (Niereninsuffizienz) führen kann^[1][2].

Klassifikation

In der ICD-10 wird die hypertensive Nephropathie ohne Niereninsuffizienz mit I12.9, mit Niereninsuffizienz als I12.0 codiert, wobei bestehende Mehrfacherkrankungen komplexe Auswirkungen auf diese Kodierung haben.^[3]

Die gutartige (benigne) Nephrosklerose verläuft über Jahre oder Jahrzehnte und ist gekennzeichnet durch Bindegewebsvermehrung (Fibrose), Vernarbung (Sklerose) und Einlagerung transparenter Substanzen (Hyalinose) im Bereich von Arterien, Arteriolen (kleinsten Arterien), Nierenkörperchen, Nierenkanälchen (Tubuli) und Zwischengewebe (Interstitium).

Die bösartige (maligne) Nephrosklerose kann sehr schnell zum Nierenversagen führen. Sie ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung von glatten Muskelzellen in der innersten Schicht (Intima) der Arterien (myointimale Proliferation)^[4].

Oft werden drei Stadien unterschieden:

1. Mikroalbuminurie (20–200 mg Albumin pro Liter Urin oder 30–300 mg pro Tag),
2. Benigne hypertensive Nephrosklerose mit Albuminurie (>300 mg pro Tag) und
3. Arterio-arteriolosklerotische Schrumpfnieren mit Niereninsuffizienz.

Pathogenese

Im Nierenkörperchen führt erhöhter Blutdruck zur Hochregulation von Ras homolog gene family, member A (RhoA) einer kleinen GTP-ase aus der RAS-Überfamilie. Caveolae und Caveolin-1 spielen bei der Übermittlung der mechanischen Stress-Signale eine wichtige Rolle. Die Hochregulation von RhoA führt zu vermehrter Produktion extrazellulärer Matrix und dies wiederum ist ein wichtiger Mechanismus der Nephrosklerose-Entstehung.^[5]

Genetik

Bei Menschen schwarzafrikanischer Abstammung ist die Nephrosklerose ca. vier mal so häufig wie bei Menschen weißer Hautfarbe. Zudem kann bei Schwarzafrikanern das Fortschreiten der Nierenfunktionseinschränkung auch durch eine gute Blutdruckeinstellung nicht so gut verhindert werden.^[6] Als Ursache werden eine fehlende nächtliche Blutdruckabsenkung und genetische Faktoren angenommen. Es zeigte sich, dass mehrere Einzelnukleotid-Polymorphismen im Gen für die schwere Kette des Nicht-Muskel Myosins MYH9 mit dem erhöhten Risiko einer chronischen Nierenkrankheit (insbesondere Nephrosklerose und fokal segmentale Glomerulosklerose) assoziiert sind.^[7][8] Verantwortlich für das erhöhte Risiko ist wahrscheinlich nicht MYH9 selbst, sondern das direkt benachbarte Gen APOL1. Varianten dieses Gens verleihen den Trägern eine Resistenz gegenüber Infektionen mit Trypanosoma brucei rhodesiense und damit einen Selektionsvorteil.^[9] Das Gen APOL1 codiert für das Protein Apolipoprotein L-I (APOL1), das nur beim Menschen und bei Gorillas gefunden wurde.^[10] Wenn Trypanosomen APOL1 durch Endozytose aufnehmen, bildet APOL1 in der Membran der Lysosomen Poren, die zu einer Lyse der Parasitenzellen führen. Der Pathomechanismus, über den APOL1 beim Menschen zu Nierenschäden führt, ist bislang noch nicht bekannt. Klassisches Beispiel für diesen Selektionsmechanismus ist das Gen der Sichelzellenanämie, das heterozygoten Trägern eine Resistenz gegenüber Malaria verleiht.

Epidemiologie und volkswirtschaftliche Bedeutung

Die Anzahl der Neuerkrankungen (Inzidenz) an Nephrosklerose hat in den vergangenen Jahren erheblich zugenommen. In Deutschland war im Jahr 2005 die Nephrosklerose mit einem Anteil von 23% zweithäufigste Ursache einer neu aufgetretenen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz, in den USA liegt der Anteil bei 30%^[11]. Die Häufigkeit einer Nephrosklerose nimmt in höherem Lebensalter zu. Die Gesundheitskosten, die zur Behandlung der ausschließlich durch Bluthochdruck verursachten, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz aufgewendet werden müssen, belaufen sich in den USA auf 1 Milliarde US-Dollar pro Jahr; anhand der Zahlen für Deutschland muss man von ca. 450 Millionen Euro pro Jahr ausgehen.

Risikofaktoren

Eine Vielzahl von Risikofaktoren beeinflussen Auftreten (Manifestation) und Fortschreiten (Progression) einer Nephrosklerose:

• Alter (älter als 50 Jahre)
• Männliches Geschlecht
• Schwarze Hautfarbe
• Erhöhter systolischer Blutdruck
• Fettstoffwechselstörung
• Erbliche Vorbelastung
• Dauer des Bluthochdrucks
• Schwere des Bluthochdrucks
• Nachweis von Eiweiß im Urin
• Verminderte Nierenfunktion
• Niedriger sozioökonomischer Status
• Verminderte Anzahl an Nierenkörperchen (Nephronen)
• Zigarettenrauchen

Symptome

Die benigne Nephrosklerose schreitet nur langsam voran. Symptome treten oft erst auf, wenn das Stadium eines fortgeschrittenen Nierenversagens erreicht ist. Symptome der malignen Nephrosklerose treten dann auf, wenn ein schwerer Bluthochdruck Schäden an Niere, Gehirn und Herz verursacht. Unter anderem kann es dann zu verschwommenem Sehen, Kopfschmerzen, Verwirrtheitszuständen, Teilnahmslosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Koma kommen. Es können sogar Krampfanfälle und Herzversagen auftreten.

Diagnose

Histologische Befunde bei Nephrosklerose
Arteriosklerose und Arteriolosklerose Mediahypertrophie Intimafibrose Hyalinose Globale Glomerulosklerose Segmentale Glomerulosklerose Tubulo-interstitielle Veränderungen Tubulusatrophie Entzündung Fibrose

Die Definition der Nephrosklerose beruht zwar auf histologischen (feingeweblichen) Befunden, die eine Nierenbiopsie (Nierenpunktion) zur Gewinnung von Nierengewebe voraussetzen. In der Regel wird bei Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen einer Nephrosklerose aber auf eine Nierenbiopsie verzichtet, da diese mit potentiellen Komplikationen behaftet ist und eine Therapie (Behandlung) auch ohne Kenntnis des feingeweblichen Befundes durchgeführt werden kann.

So wird im klinischen Alltag die Diagnose aufgrund von Anamnese (Krankenvorgeschichte), körperlicher Untersuchung, Blut- und Urinuntersuchung gestellt.

Therapie

Die Behandlung erfolgt durch medikamentöse Senkung des Bluthochdrucks. Liegt eine erhöhte Ausscheidung von Eiweiß im Urin (Proteinurie) vor, wird als Mittel der ersten Wahl ein ACE-Hemmer oder ein AT1-Antagonist empfohlen. Bei normaler Ausscheidung von Eiweiß im Urin unterscheidet sich die Behandlung nicht von der allgemein üblichen Hochdruckbehandlung. Liegen eine Einschränkung der Nierenfunktion oder eine vermehrte Eiweißausscheidung vor, soll der Blutdruck auf Werte unter 130/80 mmHg gesenkt werden. Bei normaler Nierenfunktion und unauffälliger Eiweißausscheidung wird eine Senkung des Blutdrucks auf Werte unter 140/90 mmHg empfohlen, eine Senkung des Blutdrucks auf tiefere Werte bringt keinen zusätzlichen Nutzen^[12].

Quellen

1. ↑ Penn State Milton S. Hershey Medical Center Health & Disease Information: Nephrosclerosis[1]
2. ↑ ROBERT B TOTO: Hypertensive nephrosclerosis in African Americans Nephrology Forum - Kidney International (2003) 64, 2331–2341; doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00333.x [2]
3. ↑ Kausalität und Komplexität bei Mehrfachdiagnosen und ihre Auswirkung auf die ICD-10-Kodierung am Beispiel der Hypertonie und ihren Folgekrankheiten. Straub et al; 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)[3]
4. ↑ E.R.S.P. Caetano: Hypertensive Nephrosclerosis as a Relevant Cause of Chronic Renal Failure Hypertension. 2001;38:171 [4]
5. ↑ Fangfang Peng et al.: RhoA Activation in Mesangial Cells by Mechanical Strain Depends on Caveolae and Caveolin-1 Interaction. In: J Am Soc Nephrol. Nr. 18, 2007, S. 189-198 (ArtikelAbstract).
6. ↑ Lawrence J Appel, et al.: Long-term effects of renin-angiotensin system-blocking therapy and a low blood pressure goal on progression of hypertensive chronic kidney disease in African Americans. In: Archives of Internal Medicine. 168, Nr. 8, 2008-04-28, S. 832-839. doi:10.1001/archinte.168.8.832. Abgerufen am 10. Mai 2010.
7. ↑ W H Linda Kao, et al.: MYH9 is associated with nondiabetic end-stage renal disease in African Americans. In: Nature Genetics. 40, Nr. 10, 2008-10, S. 1185-1192. doi:10.1038/ng.232. Abgerufen am 10. Mai 2010.
8. ↑ Jeffrey B Kopp, et al.: MYH9 is a major-effect risk gene for focal segmental glomerulosclerosis. In: Nature Genetics. 40, Nr. 10, 2008-10, S. 1175-1184. doi:10.1038/ng.226. Abgerufen am 10. Mai 2010.
9. ↑ Giulio Genovese, et al.: Association of trypanolytic ApoL1 variants with kidney disease in African Americans. In: Science (New York, N.Y.). 329, Nr. 5993, 2010-08-13, S. 841-845. doi:10.1126/science.1193032. Abgerufen am 30. Oktober 2010.
10. ↑ Pays E, Vanhollebeke B, Vanhamme L, Paturiaux-Hanocq F, Nolan DP, Pérez-Morga D. The trypanolytic factor of human serum. In: Nat Rev Microbiol. 2006 Jun;4(6):477-86. PMID 16710327
11. ↑ Frei, U., Schober-Halstenberg, H.-J.: Nierenersatztherapie in Deutschland. QuaSi-Niere Jahresbericht 2005/2006, Berlin, Deutschland. Die Daten wurden von QuaSi-Niere gGmbH zur Verfügung gestellt. Eine Interpretation und die weiterführende Auswertung dieser Daten liegen allein in der Verantwortung des Autors [5]
12. ↑ JT Jr Wright, et al., Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288:2421. [6]

Weblinks

• Nephrosklerose Pathologie - Bilddatenbank Pathopic der Universität Basel (PathoPic - Anleitung)
• Agnes Fogo: Hypertensive Nephrosclerosis - Atlas of Renal Pathology, Department of Pathology, Vanderbilt University Medical Center, MCN
• Mihai Danciu: Systemic arterial hypertension, Hyaline arteriolosclerosis - Atlas of Pathology, Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T. Popa”

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