SSRI-bedingte sexuelle Dysfunktion

Klassifikation nach ICD-10
	Unerwünschte Nebenwirkungen...
N48.4	Impotenz organischen Ursprungs
F52.0	Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen
	...bei therapeutischer Anwendung von Arzneimitteln, Drogen oder biologisch aktiven Substanzen
Y49.2	Sonstige und nicht näher bezeichnete Antidepressiva
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Bei der SSRI-bedingten sexuelle Dysfunktion (Post-SSRI sexual dysfunction [PSSD])^[1] handelt es sich um eine iatrogene Art von sexueller Funktionsstörung, ausgelöst durch die Einnahme von Antidepressiva des Typs selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (selective serotonin re-uptake inhibitor [SSRI]). Die vermutlich eher seltene Störung kann nach Absetzen des SSRI noch Monate bis Jahre andauern; in manchen Fällen bleibt sie permanent bestehen. PSSD ist möglicherweise eine spezifische Unterform von SSRI-Absetzerscheinungen.

Symptome

Eines oder mehrere der folgenden sexuellen Symptome beginnen mit dem Absetzen des SSRI oder bleiben über das Absetzen hinaus bestehen:

• verminderte oder nicht vorhandene Libido
• Impotenz oder reduzierte Vaginalbefeuchtung
• Schwierigkeiten, eine Erektion oder sexuelle Erregung hervorzurufen oder aufrechtzuerhalten
• andauernde genitale Erregungsstörung trotz fehlender sexueller Erregtheit
• schwacher, verspäteter oder fehlender Orgasmus (Anorgasmie)
• Orgasmus ist weniger oder überhaupt nicht befriedigend (ejakulatorische Anhedonie)
• vorzeitiger Orgasmus
• verminderte Empfindlichkeit des Penis, der Vagina oder der Klitoris
• genitale Gefühlstaubheit
• keine oder verminderte Reaktion auf sexuelle Reize
• vermindertes Sperma-Volumen
• Dauererektion (Priapismus)
• Emotionale Abstumpfung^[2]

Häufigkeit

Über die Häufigkeit von PSSD besteht Unklarheit. In der Wissenschaft werden epidemologische Studien gefordert^[3][4].

Anfängliches Unterschätzen der Häufigkeit sexueller Nebenwirkungen

Es ist wohlbekannt, dass SSRI zahlreiche sexuelle Funktionsstörungen bewirken können. Frühe Studien kamen zum Schluss, weniger als 10% der Patienten litten unter solchen Nebenwirkungen. Weil diese Studien aber nur unaufgeforderte Meldungen berücksichtigten, unterschätzten sie die Häufigkeit sexueller Beeinträchtigungen. In neueren Studien erkundigten sich die Ärzte gezielt nach aufgetauchten sexuellen Problemen; einige gelangten so zu einer Betroffenenquote von bis zu 60%^[5]. Vergleicht man Studien, die nur auf Spontanmeldungen basieren mit solchen, welche auf eine systematische Befragung abstellen, resultiert ein Unterschied von bis zu 60% was die festgestellte Häufigkeit sexueller Nebenwirkungen betrifft^[6].

Studien-Daten

PSSD scheint weniger häufig vorzukommen als die verbreiteten sexuellen Funktionsstörungen während der Einnahme von SSRI. Jedenfalls ist PSSD weniger bekannt und schlechter erforscht. Neuere Erkenntnisse deuten aber darauf hin, dass PSSD ziemlich oft auftritt und bisher aus diversen Gründen übersehen worden ist^[7]. Üblicherweise setzen die sexuellen Probleme während, manchmal auch nach, längerer Einnahme von SSRI ein; es wird indes auch von recht schnellem Auftauchen von PSSD berichtet. Augenscheinlich verschwinden die sexuellen Probleme in der Mehrheit der Fälle mit Absetzen des SSRI; einige Patienten erholen sich aber nicht und leiden fortan an PSSD. In einer Studie wurden die von SSRI-verursachten Sexualstörungen betroffenen Patienten auf Amineptin, ein dopaminwirksames trizyklisches Antidepressiva, gesetzt und die Einnahme des SSRI wurde gestoppt: 55% von ihnen litten auch noch sechs Monate später unter sexuellen Problemen. In der Kontrollgruppe, die ausschließlich Amineptin einnahm, lagen nur bei 4% Störungen der Sexualfunktion vor:^[8] Aktuelle placebo-kontrollierte Doppelblindstudien, welche die Tauglichkeit von SSRI zur Behandlung vorzeitiger Ejakulation analysierten, hielten fest, dass die ejakulationsverzögernde Wirkung von SSRI bei einem hohen Prozentsatz der Versuchspatienten wohl nach Absetzen des SSRI lange fortbestehen kann^[9][10][11].

Etwas sollte im Zusammenhang mit Studien noch beachtet werden: Klinische Studien decken nur selten bleibende Nebenwirkungen auf. Dies könnte daran liegen, dass solche Untersuchungen normalerweise bereits während der Behandlung beendet werden, was die Gefahr von Verzerrungen in sich birgt.

Fallberichte

Publizierte Fälle

Die ersten drei PSSD-Fälle wurden im Mai 2006 veröffentlicht,^[12] ein vierter kurz darauf,^[13] der fünfte Ende 2007^[14]. Im Frühjahr 2008 berichtete das Journal of Sexual Medicine von drei weiteren Fällen,^[15] welche es aus einer Yahoo-Gruppe mit über 2400 PSSD-Betroffenen^[16] ausgewählt hatte. Es gibt auch einige publizierte Fälle von andauernder genitaler Erregungsstörung^[17][18][19]und vorzeitigem Samenerguss^[20] nach dem Absetzen von SSRI. Die andauernde genitale Erregungsstörung und der vorzeitige Samenerguss unterscheiden sich wesentlich von Hypersexualität und sollten nicht mit ihr verwechselt werden.

Überwachung und Meldung

Um die Entstehung von PSSD bei Patienten zu erfassen, überwachen und steuern, gehen einige Psychiater wie folgt vor: Sie definieren mit Hilfe einer Umfrage oder eines Labortests messbare Gesundheitsparameter (Hormonspiegel, sexuelle Funktion); dabei werden die Bedenken des Patienten bezüglich möglicher Nebenwirkungen berücksichtigt. Falls PSSD entsteht, lässt sich so ein Zusammenhang zwischen den gemessenen Gesundheitsparametern und PSSD herstellen. Die gewonnenen Erkenntnisse leiten dann die weitere Behandlung des Patienten mit an.

Patienten, die für eine Behandlung mit Antidepressiva in Frage kommen, sind oft nicht im Stande, Tests der sexuellen Funktion zu verlangen: einerseits weil sie meist schlecht über die Nebenwirkungen von Antidepressiva aufgeklärt sind, andererseits weil sie an einer Depression leiden. Es wird deshalb gefordert, dass Patienten vor der Verschreibung von SSRI besser über die Möglichkeit bleibender Sexualstörungen unterrichtet werden, so dass eine informierte Entscheidung möglich wird^[21]

Meldungen von Nebenwirkungen nach Absetzen eines Medikaments liefern wertvolle Anhaltspunkte für die Entwicklung neuer Arzneimittel und helfen Patienten, informierte Entscheidungen zu treffen.

Ursachen

Die Ursache von PSSD ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht genau bekannt. Die meisten Ärzte führen PSSD-Symptome automatisch auf psychologische Gründe zurück, weil sie von PSSD nichts wissen.

Der amerikanische Experten-Ausschuss für Fortpflanzungs-Risiken (Center for the Evaluation of Risks to the Human Reproduction) stuft das prototypische SSRI Fluoxetin (Prozac) als Fortpflanzungs-Gift ein^[22].

Tierstudien

Experimente mit Nagetieren haben gezeigt, dass die Langzeitbehandlung mit SSRI in jungem Alter zu einer permanenten Beeinträchtigung sexuellen Verhaltens führt, welche auch im Erwachsenenalter bestehen bleibt und PSSD ähnlich ist.^[23][24] Auf zerebral-molekularer Ebene kommt es zu einer gravierenden und bleibenden Reduktion der Tryptophan-Hydroxylasen im dorsalen Raphe-Kern und verminderter Ausprägung der Serotonin-Transporter (SERT) in der Großhirnrinde. Überdies scheint es, dass PSSD zumindest bei Nagetieren vererbt wird. Die Behandlung der Mutter-Maus mit Fluoxetin verringert den Sexualtrieb ihrer männlichen Nachkommen.^[25] Es ist nicht geklärt, ob PSSD bei Nagetieren exakt der menschlichen Form entspricht; die verhaltensneurologischen Folgen liegen jedoch sehr nahe beieinander.^[26]

Langzeitfolgen

In der Forschung wird mitunter die Ansicht vertreten, dass alle pharmazeutischen Medikamente epigenetische Auswirkungen haben^[27]. So stumpft beispielsweise die chronische Behandlung von Ratten mit Fluoxetin deren 5-HT1A-Rezeptoren dauernd, also über das Absetzen des SSRI hinaus, ab^[28]. Derartige Langzeit-Anpassungen der 5-HT-Rezeptoren wie auch komplexere globale Veränderungen entstehen wahrscheinlich via Änderungen des Genausdrucks^{[29][30][31][32][33]}. Einige dieser Genausdruck-Anpassungen sind das Resultat einer veränderten DNA-Struktur, verursacht durch Chromatin-Umformungen:^[34][35] epigenetischer Modifikation von Histonen^[36] und Gen-Silencing durch DNA-Methylierung auf Grund verstärkter Ausprägung der methyl-bindenden Proteine MeCP2 und MBD1^[37]. Änderungen des Gen-Ausdrucks sowie Chromatin-Umformungen sind auch Bestandteil des Wirkungsmechanismus der Elektrokrampf-Therapie^[38][39].

Da Änderungen des Genausdrucks komplex sind und mitunter permanente Modifikationen der Chromatin-Struktur beinhalten, wird teilweise vermutet, dass die Einnahme von SSRI eine chronische Änderung des Genausdrucks im Gehirn bewirken kann und auf diese Weise die katecholaminerge Neurotransmission beeinträchtigt sowie neuroendokrinologische Störungen,^[12] wie verminderte Funktion der Hypothalamus-Hypophyse-Hoden-Achse,^[40] die sich in einem tieferen Testosteron-Spiegel^[41] geringerer Spermienzahl^[42] und minderer Spermienqualität mit geschädigter DNA^[43] äußert, bewirken kann. In Abwesenheit detaillierter neuropharmakologischer, pharmakogenomischer und toxikogenomischer Forschung^[44] bleibt die definitive Ursache von PSSD jedoch vorerst ungewiss.

Verhältnis zur "Chemisches Ungleichgewicht-Theorie"

Einige SSRI-Kritiker behaupten, dass die TV- und Printwerbung ein falsches Bild vermittle, indem sie insbesondere die Wirkung von SSRI unzulässig vereinfache und so die Öffentlichkeit irreführe^[45]. Ein großer Teil der Kritik entspringt Zweifeln an der Behauptung, dass SSRI dadurch wirken, dass sie chemische Ungleichgewichte korrigieren. Ohne Hilfsmittel zur genauen Messung und Überwachung der Neurotransmitter-Spiegel vor und während der Behandlung lässt sich nicht feststellen, ob tatsächlich der korrekte Neurotransmitter auf den richtigen Spiegel angehoben, sprich: ein chemisches Ungleichgewicht korrigiert wird, oder ob der Spiegel beispielsweise gar zu hoch steigt. Es findet sich denn auch die Vermutung, dass SSRI chemische Ungleichgewichte und abnormale Gehirnzustände überhaupt erst verursachen^[46]. Ein möglicher Mechanismus, durch den dies geschehen kann, ist die Hemmung dopaminerger Neurotransmission,^[47] welche in den oben erwähnten Sexualstörungen resultiert.

Andere Medikamente

Auch Neuroleptika können erwiesenermassen sexuelle Funktionsstörungen verursachen. Viele beeinflussen das serotonerge System, genau wie SSRI. Hier könnte auch der Grund für sexuelle Probleme durch die Einnahme von Antipsychotika liegen. Die heutigen Neuroleptika manipulieren hauptsächlich die Dopamin-Neurochemie; dies kann sich ebenfalls auf sexueller Ebene auswirken.

Therapie

Zurzeit ist nichts über eine Therapie für PSSD bekannt. Da die Ursache noch unklar ist, überrascht dies nicht. Immerhin haben Studien aus den Jahren 2002^[48] und 2009^[49] mögliche PSSD-Behandlungen untersucht.

Einzelnachweise

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