Madentherapie

Lucilia-Maden in einer gereinigten Wunde

Goldfliege – Gattung Lucilia

Bei der Madentherapie (auch Biochirurgie genannt) werden in Speziallaboren gezüchtete, desinfizierte Maden eingesetzt, um chronische Wunden von abgestorbenem (nekrotischem) Gewebe und Bakterienbefall zu befreien.^[1] Vornehmlich werden Maden der Goldfliege (Lucilia sericata) verwendet. Lange wurde angenommen, dass die Maden nur oder überwiegend abgestorbenes Gewebe als Nahrung aufnehmen – dadurch wurde der medizinische Einsatz als Therapie möglich. Unterstellt wurde, dass das intakte Gewebe verschont bleibe. Dieser Arbeitshypothese widersprechen jüngere Publikationen im British Medical Journal.^[2] Eine exakte Dosierung (Anzahl und Größe der Maden), die stete Kontrolle durch medizinisches Personal und die Einhaltung der richtigen Anwendungsdauer kann dafür sorgen, dass intaktes Gewebe geschont wird. Sobald Schmerzen auftreten, wird lebendes Gewebe von den Maden angegriffen.^[2]

Die Maden der Goldfliege besitzen eine extrakorporale Vorverdauung (extraintestinale Verdauung); sie geben also Verdauungssäfte ab, um die Nahrung zu verflüssigen, die anschließend aufgenommen wird. Sie werden entweder als „Freiläufer“ eingesetzt, das heißt, sie befinden sich frei beweglich in der Wunde, oder in einem Beutel aus Gaze, der auf die Wunde aufgelegt wird. Die Abgabe der Verdauungssäfte in die Wunde und die Aufnahme des angedauten, verflüssigten Gewebes erfolgt dann durch die Gaze hindurch. Die Verwendung von Maden in Beuteln verringert allerdings die Wirkung deutlich.^[3]

Die Madentherapie wurde erstmals im amerikanischen Bürgerkrieg (1861–1865) gezielt eingesetzt. In den 1930er Jahren erreichte sie eine gewisse Verbreitung, verschwand aber mit dem Aufkommen der Antibiotika wieder. Erst seit den 1990er Jahren wurde das Verfahren wiederbelebt. Eine großangelegte Studie im Jahr 2009 verglich die Madentherapie mit einer herkömmlichen, modernen Methode der Wundheilung, der Auflage eines Hydrogels zur Behandlung offener Wunden. Es zeigte sich, dass die Madentherapie zwar zu einem schnelleren Abbau des absterbenden Gewebes führte, dass es aber bei beiden Methoden etwa gleich schnell zur Heilung durch Wundverschluss kommt, bei etwa gleich hohen Kosten.

Geschichte

Bis zum 19. Jahrhundert

Von mehreren Völkern sind Berichte überliefert, dass sie Maden zur Wundreinigung einsetzten. Dazu gehören die Ngemba, ein Stamm der Aborigines in New South Wales, Völker im nördlichen Burma bis in die chinesische Provinz Yunan und die Maya, die mit Tierblut getränkte Tücher erst in die Sonne und, nachdem Fliegen ihre Eier darauf gelegt hatten, auf die Wunden gelegt haben sollen.^[4][5]

Seit dem 17. Jahrhundert sind in Europa sporadische Berichte über einen Nutzen von Fliegenlarven bei der Wundheilung überliefert, beispielsweise von Hieronymus Fabricius (1537–1619) und 1829 von Dominique Jean Larrey. Larrey, Feldarzt in der französischen Armee, konnte seine Patienten jedoch nicht davon überzeugen, die Maden in den Wunden zu belassen. Im amerikanischen Bürgerkrieg setzte der Militärarzt John Forney Zacharias Fliegenmaden gezielt zur Behandlung von Wundbrand ein. Zacharias gab an, dass die Behandlung zu einer schnellen und effektiven Wundheilung und zu einer höheren Überlebensrate der Verwundeten führte.

In diesem Krieg bemerkten auch andere Feldärzte die vorteilhaften Auswirkungen der Infestationen der Wunde. Zu einer weiter verbreiteten gezielten Anwendung kam es jedoch nicht.^[4] Die Madentherapie wird heute noch von Militärärzten empfohlen, wenn keine Alternativen verfügbar sind.^[6] Beim Auftreten von Schmerzen wird allerdings auch den Soldaten empfohlen, die Behandlung abzubrechen, um kein gesundes Gewebe zu verlieren.

Die Neuwelt-Schraubenwurmfliege (Cochliomyia hominivorax), deren Larven lebendes Gewebe verzehren.

Eines der auftretenden Probleme war die richtige Zuordnung der Larven zu verschiedenen Fliegenarten, insbesondere bei unerwartetem Madenbefall. Es gibt solche, die sich in lebendes Gewebe aktiv einbohren und dieses dabei schädigen, wie beispielsweise die Neuwelt-Schraubenwurmfliege (Cochliomyia hominivorax). Man spricht dann von Myiasis, der Fliegenmadenkrankheit. Lucilla sericata, die Goldfliegenlarve hingegen, kann sich nicht auf glatter menschlicher Haut festhalten, benötigt ein Fell als Hilfe und befällt daher nur Kleintiere wie Kaninchen^[7] oder Schafe. Um sie hiervor zu schützen, wurde die Amputation des Schafsschwanzes (Mulesing) geächtet. Der Blowfly Strike, der tödliche Angriff von Lucilia-Fliegenmaden auf Schafe, ist in den Ländern mit Schafzucht gefürchtet.^[8] Außerdem wurde Ende des 19. Jahrhunderts die Keimtheorie entwickelt und erkannt, dass Fliegen Krankheitserreger übertragen können (s.u.).^[4]

Frühes 20. Jahrhundert

Auch im 20. Jahrhundert fiel die positive Wirkung von Fliegenmaden zunächst im Krieg bei schlechter medizinischer Versorgungslage auf. Die Sterberate bei offenen, infizierten Wunden lag über 70 %. Der US-amerikanische Chirurg Wiliam S. Baer war im Ersten Weltkrieg Feldarzt in Frankreich. Er berichtete später, dass er zwei Soldaten behandelt habe, die sieben Tage verwundet auf einem Schlachtfeld gelegen hatten, und in deren Wunden sich Tausende Fliegenmaden befanden. Nachdem Baer diese entfernt hatte, stellte er fest, dass die Wunden sauber waren und erstaunlich schnell und ohne Komplikationen heilten.

1929 war Baer Professor für orthopädische Chirurgie an der Johns-Hopkins-Universität in Baltimore, Maryland. Hier suchte er nach Therapien für Patienten mit Osteomyelitis (Knochenmarksentzündung), darunter viele Kinder. Bei 21 Patienten mit bis dahin therapieresistenter, chronischer Osteomyelitis setzte Baer in die eröffneten Läsionen über mehrere Wochen alle vier Tage Maden einer heimischen Schmeißfliege ein. Nach zwei Monaten konnten alle 21 Patienten als geheilt entlassen werden.^[4]

Phormia regina wurde von Pharmaunternehmen für die Wundheilung angeboten.

Ein Problem bei der weiteren Anwendung war die Verseuchung der Maden mit Clostridium tetani, dem Erreger des Wundstarrkrampfs (Tetanus), und Clostridium perfringens, dem häufigsten Erreger des Gasbrands. Um sterile Zuchten zu erhalten, sterilisierte er Eier und gab diese dann zu sterilisiertem Futter, bis sie die gewünschte Größe erreichten. Surgical maggots (chirurgische Maden) der Arten Lucilla sericata und Phormia regina wurden schließlich von Pharmaunternehmen angeboten. Zwischen 1930 und 1940 wurden über hundert medizinisch-wissenschaftliche Publikationen zum Thema Madentherapie veröffentlicht. In über 300 amerikanischen Krankenhäusern wurde die Madentherapie in der Praxis angewendet.^[4]

Durch die Einführung von Sulfonamiden und Penicillin standen plötzlich andere Mittel zur Wundbekämpfung zur Verfügung und der Fortschritt in der Madentherapie kam zum Erliegen. Zwischen 1940 und 1990 erschienen lediglich vereinzelte Artikel, in denen beschrieben wurde, wie die Madentherapie als letzte exotische Behandlung bei hoffnungslosen Fällen eingesetzt wurde. 1988 wurde die Madentherapie von dem Mikrobiologen Milton Wainwright für tot erklärt:^[4]

“Fortunately maggot therapy is now relegated to a historical backwater, of interest more for its bizarre nature than its effect on the course of medical science … a therapy the demise of which no one is likely to mourn.”

„Glücklicherweise ist die Madentherapie heute verbannt in eine historische Provinz, von Interesse eher wegen ihrer bizarren Natur als wegen ihres Einflusses auf die medizinische Wissenschaft. … Eine Therapie, deren Ableben niemand nachtrauert.“

– Milton Wainwright^[9]

Wiederaufleben seit den 1990er Jahren

Ende der 1980er Jahre untersuchten Ronald Sherman^[10] und Edward Pechter, Ärzte am Medical Center der University of California, Los Angeles, bei einem Patienten eine zufällig mit Maden infestierte Wunde und beobachteten deren Sauberkeit. Sherman baute darauf hin im Veterans Administration Hospital in Long Beach (Kalifornien) eine Fliegenzucht auf, um sterile Maden zu produzieren, die zur Wundbehandlung eingesetzt wurden. Erste Studien in den 1990er Jahren zeigten einen schnelleren Abbau von nekrotischem Gewebe als andere Methoden.^[4][10]

1995 wurde in Wales eine erste europäische Produktionsstätte für Goldfliegen-Larven aufgebaut. Zoobiotic lieferte innerhalb von 3 Jahren über 5000 Einheiten an Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte.^[11][4] In Deutschland hat sich die Firma Biomonde als Hersteller und Vertreiber von Fliegenmaden etabliert. Biomonde wurde am 4. Mai 2010 von ZooBiotic übernommen.^[12] 2002 wendeten über 1000 Kliniken, Krankenhäuser und Arztpraxen die Madentherapie an. Seit 2008 können Apotheken auch die keimfreien Eier der Goldfliege erhalten und daraus Fliegenmaden züchten.^[13] Die Anwendung der Maden in der Wundbehandlung liegt allein in der Verantwortung des behandelnden Arztes,^[14] da die in Europa als Arzneimittel geltenden Maden in Deutschland nicht zugelassen sind und nur bis zu einer späteren Zulassung angeboten werden dürfen, siehe Arzneimittelgesetz § 141 Satz 4.^[15]

Die Wirksamkeit der Madentherapie gegen Wundinfektionen – beispielsweise bei der postoperativen Wundbehandlung – ist 2004 von der Food and Drug Administration (FDA), der amerikanischen Arzneimittelzulassungsbehörde, anerkannt worden.^[16]

Wirkung und Anwendung

Abbau von nekrotischen Wundbelägen

Viele chronische Wunden sind von einem Belag aus abgestorbenen Zellen und Wundsekret bedeckt. Diese Beläge behindern die Wundheilung, da sie zum einen ein mechanisches Hindernis bei der Wundbehandlung darstellen und zum anderen vom Blutkreislauf und somit vom körpereigenen Immunsystem abgeschnitten sind. Die Wundbeläge stellen ideale Nährböden für Bakterien dar, die ihrerseits die Wundheilung behindern. Durch den Bakterienbefall kann eine Gangrän genannte Form der Gewebenekrose hervorgerufen werden, und in Extremfällen kann es zu einem Multiorganversagen kommen, wenn aus der Grenzzone zwischen nekrotischem und intaktem Gewebe toxische oder immunsuppressive (Immunreaktionen unterdrückende) Stoffe in den Blutkreislauf gelangen.

Da die Goldfliegenmaden sich zuerst von nekrotischem Material ernähren, stellen die Wundbeläge eine ideale Nahrungsquelle für sie dar. Die Goldfliegenlarven werden auf die zu behandelnde Wunde aufgebracht und scheiden dort Verdauungssäfte aus. Die darin enthaltenen Enzyme dauen nur das Gewebe an und verflüssigen es. Dabei wird lebendes Gewebe nur dann nicht angegriffen oder geschädigt, wenn es für die Maden unerreichbar abgedeckt wird.^[2] Das sich bildende Gemisch wird von den Goldfliegenmaden aufgesaugt und verdaut. Dabei nehmen die Goldfliegenmaden in wenigen Tagen um das Hundertfache an Gewicht zu. Dann stellen sie die Nahrungsaufnahme ein und müssen gegen neue, frisch geschlüpfte Goldfliegenmaden mit entsprechendem Appetit ersetzt werden. Nach mehreren Anwendungen bleibt eine vom nekrotischen Wundbelag befreite Wunde zurück, die dann weiterbehandelt werden kann. Eine beschleunigte Wundheilung ist durch die Wundreinigung nicht zu erwarten.^[17]

Selektive bakterizide Wirkung

Made von Lucilia.

Die Goldfliegenmaden beseitigen Bakterien, indem sie eine eigene Gruppe von antibakteriellen Stoffen (Defensine) und Seraticin^[13] produzieren und den pH-Wert in der Wunde durch Ausscheidung von Ammoniak und Ammoniakderivaten auf ein für Bakterien wenig verträgliches Niveau anheben. Danach werden die abgetöteten Bakterien zusammen mit dem angedauten, abgestorbenen Gewebe aufgesaugt und verdaut. Dabei ist unerheblich, ob die Bakterien gegen einzelne Antibiotika resistent sind oder gar Multiresistenzen besitzen. Aus diesem Grund wird die Madentherapie auch bei Wunden angewandt, die mit MRSA-Stämmen oder anderen multiresistenten Bakterien infiziert sind.

In einer Laborstudie stellte sich heraus, dass Lucilla sericata-Larven empfindlich auf Pseudomonas aeruginosa-Bakterien reagieren und absterben können, also nicht alle Bakterien beseitigen können, die in Wunden vorkommen können.^[18]

Nebenwirkungen

Etwa 20 bis 35 Prozent der Patienten mit Wunden empfinden zusätzliche Schmerzen und benötigen Schmerzmittel (Analgetika). Gelegentlich verursachen die Maden aber auch nur kribbelnde und juckende Gefühle.^[19] Schmerzen gelten als Zeichen für den Abbau lebenden Gewebes,^[2] was durch die Anwendung zu vieler Maden (Überdosierung) vorkommt. Nach dem vollständigen Verzehr des nekrotischen Gewebes wird auch gesundes Gewebe angegriffen. Auch bei Durchblutungsstörungen im benachbarten nicht-nekrotischen Gewebe kann es durch das Verdauungssekret der Maden zu Schädigungen kommen.^[20]

Anwendungsbeispiele

Neben der Knochenmarksentzündung (Osteomyelitis) und der diabetischen Gangrän, bei der Gewebe abstirbt, wird die Madentherapie auch bei Unterschenkelgeschwüren (Ulcus cruris) und bei entzündlichen Druckstellen (Dekubitus) angewendet.

Vergleich mit anderen Methoden

Eine randomisierte Studie aus dem Jahr 2009 an 267 Patienten mit einem Ulcus cruris (offenes Bein) verglich die Madentherapie mit Lucilla sericata und eine konventionelle Therapie, bei der ein Hydrogel aufgelegt wurde. Zwar wurde abgestorbenes Gewebe bei der Madentherapie schneller abgebaut (Débridement; zwei bis drei statt zehn Wochen), die Dauer der Wundheilung war jedoch nicht signifikant unterschiedlich, der Medianwert lag jeweils um 240 Tage. Dies galt unabhängig davon, ob die Maden frei oder in einem Gazenetz auf die Wunde aufgebracht wurden. Patienten der Madentherapie hatten gegen Ende der ersten Anwendung der Maden signifikant mehr Wundschmerzen. Die verursachten Kosten waren vergleichbar. Die Autoren der Studie empfehlen daher, bei der Entscheidung für eine Therapie den Patientenwunsch und deren Schmerzerfahrung mit den Maden zu berücksichtigen.^[21][22][23]

Eingesetzte Fliegenarten

Lucilia sericata wurde seit der Studie von Baer 1931 am weitaus häufigsten eingesetzt. Die Verwendung von anderen Calliphoridae-Arten wurde jeweils in nur vier (Phormia regina), zwei (Lucilia caesar) oder einer Studie beschrieben (Calliphora vicina, Chiysomya rufifacies. Lucilia caesar, Lucilia cuprina, Lucilia ilhatris, Protophormia terraenovae). Ebenfalls in einer Studie wurde die Sarcophagidae-Art Wohlfahrtia nuba verwendet.^[20]

Stand 2009 ist in den USA eine bestimmte Zuchtlinie (Stamm LB-01) der Art Lucilia sericata zum Verkauf zugelassen.^[24]

Literatur

• F. L. Bowling, E. V. Salgami, A. J. Boulton: Larval therapy: a novel treatment in eliminating methicillin-resistant Staphylococcus aureus from diabetic foot ulcers. In: Diabetes care. Band 30, Nummer 2, Februar 2007, S. 370–371, ISSN 0149-5992. doi:10.2337/dc06-2348. PMID 17259512.
• Wim Fleischmann, Martin Grassberger, Ronald Sherman: Maggot Therapy: A Handbook of Maggot-Assisted Wound Healing. Thieme Verlag, 2004, ISBN 1588902323.
• Wim Fleischmann, Martin Grassberger: Erfolgreiche Wundheilung durch Maden-Therapie. Haug Fachbuchverlag, 2002, ISBN 3830430116.
• M. Grassberger, C. Frank: Wundheilung durch sterile Fliegenlarven: mechanische, biochemische und mikrobiologische Grundlagen. In: Wiener medizinische Wochenschrift (1946). Band 153, Nummer 9–10, 2003, S. 198–201, ISSN 0043-5341. PMID 12836455. (Review).
• Michael Schmidt: Madentherapie statt Amputation. In: PTA heute. Nr. 23, 2009. (Artikel als pdf-Datei)

Weblinks

• Informationen zur Maden- und Blutegeltherapie, Dokumentarfilm Ekelhaft gesund
• Wundmanagement Madenbehandlung, Krankenhaus Bietigheim
• Homepage der International Biotherapy Society (englisch)

Einzelnachweise

1. ↑ Fleischmann W, Russ M, Moch D, Marquardt C: Biosurgery – maggots, are they really the better surgeons? Chirurg. 1999 Nov;70(11):1340-6. PMID 10591775
2. ↑ ^{a b c d} Heike Elfriede Heuer et al.: Wound Pain in Larval Therapy (englisch). Im British Medical Journal vom 7. März 2011. Abgerufen am 20 März 2011.
3. ↑ Thomas S, Wynn K, Fowler T, Jones M: The effect of containment on the properties of sterile maggots. In: Br J Nurs. 11, Nr. 12 Suppl, Juni 2002, S. S21–2, S24, S26 passim. PMID 12131859.
4. ↑ ^{a b c d e f g h} Martin Grassberger: Ein historischer Rückblick auf den therapeutischen Einsatz von Fliegenlarven. In: NTM Zeitschrift für Geschichte der Wissenschaften, Technik und Medizin. 10, Nr. 1–3, 2002, S. 13–24, doi:10.1007/BF03033095 ([1], abgerufen am 3. November 2010).
5. ↑ Robert Scott Root-Bernstein , Michele Root-Bernstein: Honey, Mud, Maggots and Other Medical Marvels: Science Behind Folk Remedies and Old Wives' Tales. 2000, ISBN 0-330-37378-1.
6. ↑ United States Army Institute for Military Assistance (Hrsg.): ST31-91B US Army Special Forces Medical Handbook. 1982, Chapter 22 (pdf-Datei).
7. ↑ Fiona Smith: Are my rabbits in danger from flies?
8. ↑ Yamni Nigam, Edward Dudley, Alyson Bexfield, A.Elizabeth Bond, Julie Evans, Jane James: The Physiology of Wound Healing by the Medicinal Maggot, Lucilia sericata. In: Advances in insect physiology. 39, 2010, S. 39–81. doi:10.1016/B978-0-12-381387-9.00002-6.
9. ↑ Milton Wainwright: Maggot Therapy. A Backwater in the Fight Against Bacterial Infection. In: Pharmacy in History. 30, Nr. 1, 1988, S. 19–26. PMID 11612403.
10. ↑ ^{a b} Monarch Labs and maggot therapy. Monarchlabs.com. Abgerufen am 6. Juni 2010.
11. ↑ ZooBiotic BioSurgical Products for the Treatment of Chronic Infected and Necrotic Wounds. Zoobiotic.co.uk. Abgerufen am 6. Juni 2010.
12. ↑ The World’s Smallest ‘Surgeons’. Health in Wales. Abgerufen am 6. November 2010.
13. ↑ ^{a b} aktuelle Informationen zur Therapie mit Fliegenlarven (Maden). Werner-sellmer.de. Abgerufen am 6. Juni 2010.
14. ↑ Deutsche Apotheker-Zeitung, Nr. 37, 2010
15. ↑ Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG)§ 141
16. ↑ Antje Soleimanian: Madentherapie: FDA bestätigt Wirksamkeit in der Wundbehandlung. Webseite des Berufsverbandes niedergelassener Chirurgen. Abgerufen am 6. November 2010.
17. ↑ J. C. Dumville, G. Worthy, J. M. Bland, N. Cullum, C. Dowson, C. Iglesias, J. L. Mitchell, E. A. Nelson, M. O. Soares, D. J. Torgerson: Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. In: BMJ (Clinical research ed.). Band 338, 2009, S. b773, ISSN 1468-5833. PMID 19304577. PMC 2659858.
18. ↑ Andersen AS, Joergensen B, Bjarnsholt T, Johansen H, Karlsmark T, Givskov M, Krogfelt KA: Quorum-sensing-regulated virulence factors in Pseudomonas aeruginosa are toxic to Lucilia sericata maggots. In: Microbiology (Reading, Engl.). 156, Nr. Pt 2, Februar 2010, S. 400–7. doi:10.1099/mic.0.032730-0. PMID 19892758. Volltext bei PMC: 2885677.
19. ↑ Mumcuoglu KY: Clinical applications for maggots in wound care. Am J Clin Dermatol. 2001;2(4):219–27. PMID 11705249
20. ↑ ^{a b} Martin Grassberger: Fliegenmaden: Parasiten und Wundheiler. In: Denisia 6. 6, 2002, S. 507–534 (pdf).
21. ↑ Deutsches Ärzteblatt, 20. März 2009: Ulcus cruris: Entzauberung der Madentherapie. Abgerufen am 6. November 2020.
22. ↑ Dumville JC, Worthy G, Bland JM, Cullum N, Dowson C, Iglesias C, Mitchell JL, Nelson EA, Soares MO, Torgerson DJ: Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. In: BMJ. 338, 2009, S. b773. PMID 19304577. Volltext bei PMC: 2659858.
23. ↑ Soares MO, Iglesias CP, Bland JM, Cullum N, Dumville JC, Nelson EA, Torgerson DJ, Worthy G: Cost effectiveness analysis of larval therapy for leg ulcers. In: BMJ. 338, 2009, S. b825. PMID 19304578. Volltext bei PMC: 2659856.
24. ↑ Sherman RA: Maggot therapy takes us back to the future of wound care: new and improved maggot therapy for the 21st century. In: J Diabetes Sci Technol. 3, Nr. 2, März 2009, S. 336–44. PMID 20144365. Volltext bei PMC: 2771513.

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