Nocebo

Der Nocebo-Effekt (von lat. nocere „schaden“, nocebo „ich werde schaden“) ist analog zum Placebo-Effekt (lat. placebo = „ich werde gefallen“) eine negative Reaktion auf ein Präparat ohne eine spezifische Wirkung. Entdeckt wurde der Nocebo-Effekt, als nach Verabreichung wirkstofffreier Präparate, so genannter Placebos, negative, krank machende Auswirkungen auftraten. Wenn die negative Wirkung überwiegt, wird korrekterweise von einem Nocebo (statt Placebo) gesprochen. Im medizinwissenschaftlichen Sprachgebrauch werden heute im weiteren Sinne auch alle anderen Maßnahmen oder jegliche Einflussgrößen als Nocebo bezeichnet, die ohne naturwissenschaftlichen Nachweis einer spezifischen Wirkung eine negative Reaktion bewirken können. Auch kann sich ein Nocebo-Effekt zu anderweitig erklärbaren Negativwirkungen addieren. Der Nocebo-Effekt spielt auch eine Rolle bei negativen Wahrnehmungen im Zusammenhang mit Funkmasten („Elektrosmog“) oder Atomkraftwerken.^[1]

Der Nocebo-Effekt – oft auch als negativer Placebo-Effekt bezeichnet – beruht wie auch der Placebo-Effekt unter anderem auf einer bestimmten Erwartungshaltung.^[2] Die Erwartungshaltung kann demnach auch unbewusst sein und auf Lernmechanismen wie z. B. Konditionierungen beruhen. So kann beim Patienten die Befürchtung aufgebaut werden, dass bestimmte äußere Einwirkungen „krank machen“.^[3] Diese Personen erkranken dann auch tatsächlich, beziehungsweise es können die entsprechenden Symptome bei ihnen beobachtet und auch gemessen werden. Einem anderen gängigen Erklärungsmodell zufolge handelt es sich dabei um eine negative selbsterfüllende Prophezeiung (self-fulfilling prophecy).^[4]

Historie

Der Begriff Nocebo wurde 1961 von Walter P. Kennedy^[5] geprägt und ist erheblich weniger bekannt als der Placebo-Effekt.^[6]

Während über den Placebo-Effekt sehr viel veröffentlicht wurde und wird, gibt es beim Nocebo-Effekt signifikant weniger Literatur und wissenschaftliche Studien. Insgesamt beschäftigt sich die Wissenschaft erst seit wenigen Jahren intensiver mit diesem Phänomen.^[7] Mit ein Grund hierfür ist, dass es ethisch schwer vertretbar ist, Krankheiten bei gesunden Personen über den Nocebo-Effekt zu induzieren.^[8]

Dreiviertel aller Patienten in den USA kannten im Jahr 2001 den Nocebo-Effekt nicht, beziehungsweise sind sich dessen nicht bewusst. Ähnlich hoch ist der Anteil bei den Beschäftigten im Gesundheitswesen.^[9]

Ursachen und Mechanismen des Nocebo-Effektes

Der dem Nocebo-Effekt zugrunde liegende psychische Mechanismus ist im wesentlichen unbekannt. Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand sind jedoch Konditionierung und Erwartungshaltung impliziert.^{[10][11][12][13]}

Es lassen sich auch physiologische Komponenten im Zusammenhang mit dem Nocebo-Effekt identifizieren. Offensichtlich spielt bei psychisch bedingten Schmerzen der in der Darmschleimhaut gebildete Botenstoff Cholecystokinin (CCK) eine Rolle. Er löst im Gehirn eine Schmerzreaktion aus und hat auch bei Phobien eine entscheidende Funktion. Dieser durch Angst ausgelöste Botenstoff ist vermutlich dafür verantwortlich, dass bei einer Medikamenteneinnahme dann gehäuft Nebenwirkungen auftreten, wenn der Patient diese erwartet.^[14][15][16]

Nocebo-Symptome treten signifikant häufiger bei Frauen als bei Männern auf.^[17][18][19]

Beispiele des Nocebo-Effektes

Der Nocebo-Effekt lässt sich insbesondere in placebokontrollierten Doppelblind-Studien für die Neuzulassung eines Medikamentes beobachten. In diesen Studien werden alle Patienten über mögliche zu erwartende Nebenwirkungen des Wirkstoffes informiert – unabhängig davon, ob sie diesen Wirkstoff oder ein Placebo erhalten. Placebo-Empfänger klagen dann häufig über die entsprechenden, ihnen zuvor erläuterten Nebenwirkungen.^[20]

Etwa ein Viertel aller Patienten, die in einer solchen Studie ein Placebo erhalten, klagt demnach über ungünstige Nebenwirkungen.^[21][22] Ein eindrucksvolles Beispiel ist das Auftreten einer Hypervagotonie, die sich in einer Doppelblindstudie eines Calciumantagonisten bei Patienten durch Herzrhythmusstörungen manifestierte, obwohl diese nur das Placebo erhalten hatten.^[23] In einer anderen Studie klagten 19 Prozent der Probanden, welche das Placebo in einer placebokontrollierten Doppelblind-Studie mit insgesamt 109 gesunden Probanden erhalten hatten, über Nebenwirkungen.^[24] In einer früheren Studie, in welcher 67 placebokontrollierte klinische Studien ausgewertet wurden, klagten durchschnittlich 23 Prozent der Probanden, die nur das Placebo erhalten hatten, über mindestens eine störende Nebenwirkung.^[25] Der Anteil an Probanden, der nach Einnahme des Placebos über Nebenwirkungen klagt, hat eine erheblich höhere Inzidenz von 27 bis 71 Prozent, wenn sie nach den Nebenwirkungen befragt werden.^{[26] [27] [28] [29]}

So wie zur Beurteilung der Wirkung eines Medikamentes in einer placebokontrollierten Doppelblind-Studie der Placebo-Effekt der Kontrollgruppe von der Wirkung des eigentlichen Wirkstoffes subtrahiert wird, kann der Nocebo-Effekt der Kontrollgruppe zur Ermittlung der eigentlichen Nebenwirkungen des Wirkstoffes prinzipiell ebenfalls subtrahiert werden.^[10][30]

Die von den Betroffenen beklagten Nebenwirkungen sind meist Erkrankungen, denen im Allgemeinen ein hoher Grad an psychosomatischen Ursachen zugeschrieben wird. Beispiele hierfür sind: Migräne, Krämpfe, Extrasystolen, Schwindelanfälle, Benommenheit, Somnolenz und Erschöpfung. Der Nocebo-Effekt zeigt sich am deutlichsten in einer krankmachenden Angst vor eingebildeten Gefahren.^[31]

Der Nocebo-Effekt kann auch bei Tieren beobachtet werden.^[32]

Elektrosmog

In einer über drei Jahre dauernden Studie der Universität Essex nahmen 44 Personen teil, die über gesundheitliche Beschwerden durch die Nähe von Mobilfunkanlagen klagten, sowie 114 Personen, die noch nie negative Auswirkungen durch Mobilfunk an sich bemerkt hatten. In einem Labor wurden diese Personen in verschiedenen Experimenten elektromagnetischen Strahlen mit Frequenzen im GSM- und UMTS-Bereich ausgesetzt. In der Doppelblindstudie wurde den Versuchsteilnehmern gesagt, dass eine Antenne mit der entsprechenden Strahlung für 50 Minuten in Betrieb sei. Die Probanden, die sich für strahlungssensibel hielten (aus der Gruppe der 44), klagten anschließend über Übelkeit, Kopfschmerzen oder grippeähnliche Symptome. Ebenso konnten die Ärzte bei den Betroffenen Änderungen der Herzfrequenz und der Hautfeuchtigkeit messen. Diese subjektiv empfundenen Beschwerden und messbaren Symptome waren allerdings ganz unabhängig davon, ob die Antenne tatsächlich in Betrieb war oder nicht. Zwölf Personen mussten wegen massiver gesundheitlicher Beschwerden gar den Test beenden.^{[33][34][35][36][37]}

Framingham-Herz-Studie

In der sehr breit und über Generationen angelegten Framingham-Herz-Studie^[38] des United States Public Health Service wurde festgestellt, dass Frauen, die von sich sagten, dass sie eher als andere Frauen an Herzkrankheiten erkranken, über einen Beobachtungszeitraum von 20 Jahren tatsächlich fast die vierfache Wahrscheinlichkeit zeigten, einen Myokardinfarkt oder plötzlichen Herztod zu erleiden – auch wenn die Ergebnisse mit den Variablen Tabakkonsum, hoher Blutdruck und hoher Cholesterolwert korrigiert wurden.^[39]

Im Tierversuch

In einem klassischen Tierversuch zur Hypothese der Konditionierung nach Pawlow wurde Ratten mit Saccharin versetztes Trinkwasser gegeben, bevor sie Cyclophosphamid injiziert bekamen. Cyclophosphamid bewirkt unter anderem eine Immunsuppression. Zur Überraschung der Experimentatoren hatte nach der Konditionierungsphase das Saccharin allein eine immunsuppressive Wirkung.^{[32][6][40][41]}

Voodoo-Fluch

Ein Beispiel für einen extremen Nocebo-Effekt sind Todesurteile, die von Voodoopriestern verhängt werden. Dabei wird vermutet, dass die Opfer in ihrem „Glauben“ vor Resignation und Angst erkranken und letztlich auch wirklich sterben. ^{[42][43][44][45][46]}

Kopfschmerzen durch nicht vorhandene elektrische Ströme

In einer Studie aus den frühen 1980er Jahren wurde an 34 Studenten das folgende Experiment durchgeführt: Den Studenten wurde gesagt, dass ein elektrischer Strom durch ihren Kopf geschickt würde und dass es dabei zu Kopfschmerzen kommen könne. Ohne jeden Stromfluss klagten mehr als zwei Drittel der Studenten über Kopfschmerzen.^[8]

1993 wurde eine ähnliche Studie veröffentlicht. 99 Probanden wurden unterhalb des Auges an zwei Elektroden angeschlossen, die mit einem Gerät mit der Aufschrift „Schock-Generator“ verbunden waren. Den Probanden wurde erläutert, dass ein nicht messbarer Strom durch ihren Kopf geleitet werde. In Wirklichkeit erzeugte das Gerät jedoch nur einen beim Hochschalten lauter werdenden Ton. Das Ergebnis:

• 25 Probanden klagten über Schmerzen
• weitere 23 Probanden hatten punktuelle Schmerzen, verneinten aber ein Schmerzerleben bei nachträglicher Befragung
• 3 Probanden hatten andere Empfindungen wie Mundtrockenheit oder Verspannung im Nacken
• 7 Probanden hatten Schmerzen nur im Bereich der Elektroden
• 7 Probanden hatten Schmerzen im erweiterten Elektrodenbereich
• 11 Probanden im Elektroden- und anderen Bereichen
• 28 Probanden hatten Schmerzen in anderen Bereichen des Kopfes^[47]

Chemotherapie

In einer klinischen Studie eines Chemotherapeutikums fielen einigen der Patienten, die Placebos erhalten hatten, die Haare aus. Sie glaubten, dass eine Chemotherapie immer zu Haarausfall führt.^[48]

Problematik

So wie der Placeboanteil sich bei einer Verumbehandlung zur positiven Gesamtwirkung eines Medikamentes addiert, so ist der Nocebo-Effekt für einen nicht geringen Teil der unerwünschten Wirkungen von Arzneimitteln (Nebenwirkungen) verantwortlich.^[41] Ausgesprochen problematisch kann in diesem Zusammenhang das ausführliche Studium der Packungsbeilage von Medikamenten oder ein Gespräch mit dem Arzt oder Apotheker über Begleiterscheinungen sein. Insbesondere sensible oder depressive Menschen malen sich dabei oft die schlimmsten Szenarien aus.^[7][49]

Methoden der Alternativmedizin, wie beispielsweise die Homöopathie, beruhen aus Sicht der evidenzbasierten Medizin einzig auf dem Placebo-Effekt.^[50] Vertreter dieser Methoden betreiben daneben weiterhin häufig eine Indoktrination mit Hilfe von unreflektierten Schlagworten, die Patienten bewusst oder unbewusst skeptisch gegenüber der wissenschaftlichen Medizin werden lässt. Diese Verfahren können sich somit auf der anderen Seite zulasten der konventionellen Wissenschaftsmedizin als Nocebo-Effekt auswirken. Dadurch wirken dann objektiv anerkannte, bestens erprobte Arzneien weniger gut, da der Patient Angst vor der darin enthaltenen „schädlichen Chemie“ hat oder dem Arzt misstraut.^[20]

Die Warnhinweise auf Zigarettenpackungen werden wegen des Nocebo-Effektes mittlerweile etwas kritischer gesehen, da möglicherweise diese Aufdrucke in den Tabak-Konsumenten die Erwartung auslöst, tatsächlich an Lungenkrebs zu erkranken. Dies erhöht, nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand über den Nocebo-Effekt, die Wahrscheinlichkeit, ein solches Krebsleiden zu entwickeln.^[51] Im Labor wurden bislang allerdings allein psychosomatische Symptome (Kopfschmerzen, Übelkeit) aufgrund des Noceboeffekts zweifelsfrei nachgewiesen; ob Krebs zu den psychosomatischen Krankheiten gehört, ist dabei nach wie vor umstritten.

Einzelnachweise

1. ↑ Michaelis J, Krebserkrankungen im Kindesalter in der Umgebung westdeutscher kerntechnischer Anlagen., in Deutsches Ärzteblatt, 89/1992, S.C-1386-90
2. ↑ Thoma M, Folgeschäden nach alternativmedizinisch motivierten zahnärztlichen Eingriffen. Allgemeinmedizinische, psychosoziale und forensische Aspekte, abgerufen am 10. September 2007
3. ↑ http://www.blzk.de/archiv/zbay/12_99/9912s53.html Thoma M, Folgeschäden nach alternativmedizinisch motivierten zahnärztlichen Eingriffen. Allgemeinmedizinische, psychosoziale und forensische Aspekte, abgerufen am 10. September 2007]
4. ↑ nirmed.org (Non Ionizing Radiation Medical Expert Desk): Probleme der Risikowahrnehmung, abgerufen am 11. September 2007
5. ↑ Kennedy 1961 W.P. Kennedy WP, The nocebo reaction, in Med Exp Int J Exp Med, 95/1961, S. 203–205.
6. ↑ ^{a b} McCarthy S, Expectations about your health or illness can cause reality to follow suit., vom 15. Juli 1999, abgerufen am 11. September 2007
7. ↑ ^{a b} bayerhealthcare.de: Der Nocebo-Effekt: Wenn Einbildung krank macht, vom 14. Juli 2004, abgerufen am 11. September 2007
8. ↑ ^{a b} Reid B, The Nocebo Effect: Placebo’s Evil Twin, in The Washington Post, Ausgabe vom 30. April 2002
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10. ↑ ^{a b} Barsky A et. al., Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon., in Journal of the American Medical Association, 287/2002, S. 622–7.
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12. ↑ Flaten MA et.al., Drug-Related Information Generates Placebo and Nocebo Responses That Modify the Drug Response, in Psychosom Med, 61/1999,S.250–5.
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Literatur

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Weblinks

• Windeler J, Was ist der Placebo-Effekt?, in Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, 8/2006, S.32
• symposion.com: "Placebo and Nocebo: effects and phenomena in general practice, (in englischer Sprache)

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