Schmerz

George Cruikshank – The Head Ache

Schmerz ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird in diesem Fall heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt.

Etymologie

Der einfache Ausdruck „Schmerz“ stammt vom althochdeutschen smerzo.

Ein veralteter Begriff ist Pein (aber noch enthalten in peinlich; vergleiche englisch pain; beide von lat. poena= Sühne, Strafe, Rache). Medizinische Fachausdrücke sind Dolor (lat.) und Algesie (Gegenwort: die Analgesie), in Wortverbindungen die -algie, die -algesie (alles von griechisch άλγος, algos „Schmerz“) oder die -odynie (von griechisch οδύνη „Schmerz“). Die Sinneswahrnehmung des Schmerzes wird auch als Nozizeption bezeichnet.

Definition

Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz folgendermaßen:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“^[1]

Die Empfindung Schmerz wird als komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Schmerz ist eine subjektive Wahrnehmung, die nicht alleine von den neuronalen Signalen aus den Schmerznervenfasern an das Gehirn bestimmt wird. Vielmehr sorgen Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (Stressanalgesie; z. B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes, im Gefecht oder beim Geschlechtsverkehr oft nicht bemerkt) und umgekehrt Schmerzen auch ohne körperliche Schädigung bestehen können (z. B. Phantomschmerz).

Schmerz ist demnach das, was der Patient als solchen empfindet. Dabei kann es zu Verständigungsschwierigkeit zwischen ihm und dem Behandelnden über das Leiden kommen, weil es sich um eine stark subjektiv gefärbte Wahrnehmung handelt. Unabhängig von der persönlichen Fähigkeit, sie verständlich und eindeutig dem Behandelnden mitzuteilen.

Schmerzentstehung

Nach ihrer Entstehung unterscheidet man Schmerzwahrnehmung durch Schmerzrezeptoren, Nervenschmerz, zentralen Schmerz und psychosomatischen Schmerz.

Schmerzrezeptoren s.g. Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen der Klassen C und A-delta und reagieren auf verschiedene Arten der Reizung:

• thermische (Hitze, Kälte)
• mechanische (z. B. Durchtrennung, starker Druck)
• chemische

Die Entstehung des Schmerzes läuft dabei folgendermaßen ab:

1. Zunächst bewirkt die Verletzung des Gewebes eine Freisetzung von ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium-Ionen und Arachidonsäure.
2. Ein Enzym namens Cyclooxygenase wird in den Endothelzellen (COX1), als auch in den einwandernden Leukozyten (COX2) exprimiert. Dadurch wird die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzte Arachidonsäure in Prostaglandin E2 umgewandelt.
3. Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden Kinine werden in Bradykinin umgewandelt.
4. Mastzellen setzen den Inhalt ihrer Granula frei (Degranulation), u. a. Histamin.
5. Die Entzündungsmediatoren (v.a. Bradykinin und Serotonin) bewirken (über die Bildung von NO) auch eine Vasodilatation, also eine Erweiterung der Blutgefäße. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das es Leukozyten ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten. (Man spricht im Englischen von einer Wheel & Flare Reaction, einem geröteten Kern mit Quaddelbildung).
6. Die Zytokine IL-1, IL-6 und TNF führen im ZNS zur Entstehung von Fieber (siehe: Organum vasculosum laminae terminalis und Hypothalamus).

Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch die Nozizeptoren, d. h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum neurogenen Reflex, die Nozizeptoren schütten Nerve Growth Factor (NGF) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) (siehe: Nervenwachstumsfaktor) aus. Dies hat zwei Folgen:

• Die Nozizeptoren sensibilisieren selbst und erregen sog. schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur neurogenen Entzündung.
• Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das Wecken schlafender Rezeptoren führt dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird.

Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden, und adaptieren nicht. Ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit.

Schmerzleitung

Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, 5–25 m/s) und langsame (C-Fasern, 0,5–2 m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter und besitzen keine isolierende Myelinscheide. Das erklärt die geringere Nervenleitungsgeschwindigkeit. Im Rückenmark kommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (zum Beispiel reflexhaftes Zurückziehen der Hand, noch bevor die Berührung der heißen Herdplatte als schmerzhaft empfunden wurde). Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) zum Ventrobasalkern des Thalamus und von dort weiter zur Großhirnrinde (Cortex). In der Großhirnrinde wird der Schmerz bewusst und im limbischen System emotional bewertet. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation eines Schmerzes ist ein Lernprozess. Im sensiblen Cortex, genauer im Gyrus postcentralis, gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler Homunculus), durch Erfahrungen wird ein Stich in den kleinen linken Finger auch sofort als ein solcher bewusst.

Ein besonderes Phänomen ist der übertragene Schmerz. Da auch die inneren Organe durch segmentale Spinalnerven (deren viszeroafferenter Anteil) innerviert sind, aber aufgrund der Seltenheit des Ereignisses und der Unkenntnis bzgl. der Lokalisation des tatsächlichen Schmerzortes (z. B. Gallenblase) ein Lernvorgang kaum stattfindet, werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn den Hautarealen (Dermatomen) oder der Muskulatur (Myotom) des entsprechenden Spinalnervs zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden nach Sir Henry Head auch als Headsche Zonen bezeichnet. Diese stimmen nicht immer mit der Lokalisation des entsprechenden Organs überein (die Gallenblase beispielsweise besitzt eine Headsche Zone in der rechten Schultergegend); ein ungefährer örtlicher Bezug ist jedoch die Regel (vgl. Brustschmerz beim Herzinfarkt).

Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z. B. Opiate setzen an dieser Stelle an.

Schmerzarten

Die bisher beschriebene Schmerzart ist ein physiologischer Schmerz. Das bedeutet, dass das Schmerzempfinden als Warnsignal für die Körperfunktion sinnvoll ist. Dabei spricht man von Nozizeptorenschmerz. Davon abzugrenzen ist der neuropathische Schmerz, der auf Schädigungen des Nervensystems zurückgeht (z. B. durch Amputation, Querschnittlähmung, virale Infektionskrankheiten oder Polyneuropathie, z. B. bei dauerhaft erhöhtem Blutzucker).

Infolge reversibler funktioneller Störungen kommen Schmerzen ebenfalls vor. Teilsysteme des Körpers funktionieren fehlerhaft (z. B. Durchblutungsfehlregulation ist ein wesentlicher Faktor, der zu Migräne führt) oder die Reaktion des Körpers auf Einflüsse von außen (Stress, Angst, Ekel) ist unpassend.

Weiterhin wird unterschieden in Deafferenzierungsschmerz (hemmende A-beta-Fasern fallen weg; vgl. Phantomschmerz), reflektorischen Schmerz, psychosomatischen Schmerz (körperlicher Schmerz ist Ausdruck seelischer Belastung), viszeralen (dumpfer Schmerz, durch marklose C-Fasern aus den Eingeweiden übertragen) und somatischen Schmerz und oben kurz genanntem übertragenem Schmerz. Bei letzterem konvergieren Afferenzen aus der Haut und den Organen zusammen auf ein nach zentral ziehendes Neuron, so dass zentral keine Unterscheidung mehr möglich ist, ob der Schmerz aus der Körperoberfläche oder den Organen kommt.

Schmerzqualitäten

Das Schmerzempfinden ist immer subjektiv. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend, z. B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine unmittelbare emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden. Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.

Diese drei Qualitäten werden verschiedenen Hirnarealen zugeschrieben:

• sensorische Komponente: primärer und sekundärer somatosensorischer Cortex
• unmittelbar emotionale Komponente: Cortex der Insula und Gyrus cinguli anterior
• emotionale Langzeitkomponente: präfrontaler Cortex

Mit einer Selbsteinschätzungsskala zur Beurteilung von Schmerzen lässt sich das im subjektiv vergleichbaren Bereich darstellen. Zum Beispiel numerische Rating-Skala (kurz: NRS) oder die Visual Analogue Scale (VAS). Bei der Fremdbeobachtung lassen sich (z. B. Doloplus-Skala, Saint-Antoine-QDSA) über Schmerzfragebogen subjektive und objektive Veränderungen erfassen (Muskelanspannung, Bewegungsabläufe verändert). Zwar gibt es bis heute dafür keine validierten Skalen, trotzdem ist es wichtig, die Schmerzen – auch von Patienten, die sich nicht äußern können – wiederholt zu beurteilen, um die Therapie zu verbessern. Dabei sind in der Regel mindestens zwei Erhebungen erforderlich: eine vor und eine während der Behandlung. Der relative Vergleich ist für den individuellen Patienten aussagekräftig.

Akuter und chronischer Schmerz

Man kann Schmerz grundsätzlich in akut und chronisch kategorisieren. Akuter Schmerz ist ein zeitlich limitierter Schmerz (akut), der als Reaktion auf die oben erläuterte Schmerzentstehung und Schmerzweiterleitung wahrgenommen wird. Akuter Schmerz hat den Charakter eines Warn- und Leitsignals, das auch wegweisend zur Diagnose der Ursache sein kann. Nebst einer allgemein wirksamen analgetischen Therapie ist die aus der Diagnose folgende Kausaltherapie entscheidend sowohl zur Behandlung der auslösenden Ursache als auch zur Schmerztherapie.

Chronischer Schmerz ist ein zeitlich länger andauernder Schmerz, wobei der genaue Zeitrahmen unterschiedlich definiert wurde, typischerweise drei bis zwölf Monate. Länger dauernde Schmerzen können sich in eine chronische Schmerzkrankheit (eigener Krankheitswert) entwickeln. Die Schmerzen haben dann ihre Leit- und Warnfunktion verloren. Diese Schmerzkrankheit ist neben den organischen auch durch die daraus folgenden psychosozialen Veränderungen definiert, die in die integrative Schmerzbehandlung einfließen müssen. Chronische Schmerzen haben – im Gegensatz zu akuten – fast nie nur eine einzige auslösende oder unterhaltende Ursache, sie sind multikausal. Die Behandlung mit typischen Analgetika alleine ist für chronische Schmerzen nicht ausreichend.

Als Beispiele seien bestimmte Kopf- und Rückenschmerzen (auch nach mehreren Operationen), Stumpf- und Phantomschmerzen, postzosterische Neuralgien, Trigeminusneuralgie, Krebsschmerzen, sympathisch unterhaltene, postoperative und posttraumatische Schmerzen genannt.

Primär chronische Schmerzen sind beispielsweise Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Trigeminusneuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, Thalamusschmerz und Krebsschmerz. Gerade bei solchen Schmerzen und bei den Akutschmerzen, die nicht nach der zu erwartenden Zeit zu beseitigen sind, müssen Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden, die präventiv wirken, also der Entwicklung der Schmerzkrankheit entgegenwirken können.

Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden.^{[Zitat gesucht]} Dies gilt vorwiegend für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen. Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und oft überbewertete Angst vor Abhängigkeit von Schmerzmedikamenten zurück. Ein umfassendes, interdisziplinäres Schmerzmanagement ist entscheidend.

Schmerzbehandlung

Die Algesiologie ist die Wissenschaft, die sich mit der Diagnostik, Prävention und Therapie von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten befasst. Die spezifische Behandlung von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten wird auch Schmerztherapie genannt. Die moderne Schmerztherapie integriert in dem jeweils individuellen Behandlungskonzept verschiedene Verfahren, so z. B. Psycho- und Physiotherapie, Pharmakotherapie, therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie. Sie schließt körperlich und psychisch aktivierende Verfahren ein. Voraussetzung zur Behandlung ist eine sorgfältige Schmerzanalyse.

Schmerz in Gesellschaft und Kultur

Die jährlichen volkswirtschaftlichen Kosten von Schmerzzuständen als Summe von medizinischen Behandlungen, Produktivitätseinbußen und Ausgleichzahlungen für Arbeitsunfähigkeit belaufen sich in den entwickelten Ländern und Industriestaaten auf rund eine Billion US-Dollar.^[2][3][4]

Das Verhältnis zum Schmerz unterliegt dem gesellschaftlichen Rollenverständnis. Schmerz wird in verschiedenen Situationen und je nach Zugehörigkeit zu bestimmten gesellschaftlichen Gruppen unterschiedlich erduldet. Eine kulturelle Vorstellung erklärt freiwillig ertragenen Schmerz zu einem Erlösung bringenden Leid. Je nach religiös-mythologischem Hintergrund wird dafür das Leiden Christi oder der verlustreiche Auszug der Ursippe ins verheißene Land zitiert. Beides rettete das kulturelle oder physische Überleben des Volkes und hat Vorbildfunktion.

Bei der Initiation, einem Aufnahmeritual traditioneller Gesellschaften, ist das Ertragen von zugefügtem Schmerz unverzichtbar und hat etwas Befreiendes, da es den Initianden in die Gruppe der Eingeweihten aufnimmt.^[5] Die Hamar in Südäthiopien sind ein Volk, das sich nur durch kollektives Zufügen von Schmerzen seiner kulturellen Identität versichern kann.^[6]

Schmerztheorien

• Spezifitätstheorie (Frey, 1896)
• Patterntheorie (Sinclair, 1955)
• Neurotheorie (Hedway, 1961)
• Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)
• Primärtheorie (Arthur Janov befasst sich in seinem Gesamtwerk sowohl mit neurologischen als auch mit psychologischen Aspekten der Schmerzverarbeitung.)

Siehe auch

• Anästhesie
• Opioid
• Palliation
• Schmerzgrad
• Schmerzgedächtnis
• Selbstverletzendes Verhalten

Literatur

• Uwe Junker, Thomas Nolte (Hrsg.): Grundlagen der Speziellen Schmerztherapie. Curriculum Spezielle Schmerztherapie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. nach dem Kursbuch der Bundesärztekammer, Urban & Vogel, München 2005, ISBN 3-89935-218-1.
• Birgit Kröner-Herwig, Regine Klinger, Jule Fretlöh, Paul Nilges (Hrsg.): Schmerzpsychotherapie. Grundlagen - Diagnostik - Krankheitsbilder - Behandlung. 7. vollständig aktualisierte und überarbeitete Auflage, Springer, Berlin 2011, ISBN 978-3-642-12782-3.
• Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg, Stuttgart und Landesärztekammer BW (Hrsg.): Schmerztherapie für Tumorkranke. Ein Leitfaden. Gemeinsame Empf. der Tumorzentren, Kassenärztl. Vereinig., Landesärztekammer In: Gesundheitspolitik. 13. 3. unverä. Aufl.
• Robert F. Schmidt: Die Physiologie des Schmerzes. In: Pharmazie in unserer Zeit. 31(1) (2002), ISSN 0048-3664, S. 23–30.
• H.-P. Schmiedebach: Der Schmerz – Kulturphänomen und Krankheit. In: Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz. 45(5) (2002), ISSN 1436-9990, S. 419–424.
• Thomas Flöter (Hrsg.): Grundlagen der Schmerztherapie. In: Medizin & Wissen. München 1998.
• Raoul Relouzat, Jean-Pierre Thiollet, Combattre la douleur. Anagramme, Paris 2002, ISBN 2-914571-16-X.
• Thomas Flöter, Manfred Zimmermann (Hrsg.): Der multimorbide Schmerzpatient. Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-133071-6.
• Ralf Baron: Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen. In: Deutsches Ärzteblatt. 103, Ausgabe 41 vom 13. Oktober 2006, S. A-2720. (online)

Kulturgeschichtlich

• David Le Breton: Schmerz – Eine Kulturgeschichte. Diaphanes Verlag, Zürich/Berlin 2003, ISBN 3-935300-20-4.
• Monika Specht-Tomann, Andreas Sandner-Kiesling: Schmerz. Wie können wir damit umgehen?, Düsseldorf 2005, ISBN 3-530-40171-4.
• Iris Hermann: Schmerzarten. Prolegomena einer Ästhetik des Schmerzes in Literatur, Musik und Psychoanalyse. Carl Winter, Heidelberg 2006, ISBN 978-3-8253-5255-4. (literaturwissenschaftlich)
• Franz-Josef Kuhlen: Historisches zum Thema Schmerz und Schmerztherapie. In: Pharmazie in unserer Zeit. 31(1) (2002), ISSN 0048-3664, S. 13–22.
• David B. Morris: Geschichte des Schmerzes. Insel-Verlag, Frankfurt a. M. 1994, ISBN 3-458-16615-7 (kulturhistorisch)
• Hans-Jochen Schiewer et al. (Hrsg.): Schmerz in der Literatur des Mittelalters und der Frühen Neuzeit, Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 2010, ISBN 978-3-89971-771-6.

Weblinks

 Commons: Schmerz – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

 Wiktionary: Schmerz – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

 Wikiquote: Schmerz – Zitate

• Literatur zum Schlagwort Schmerz im Katalog der DNB und in den Bibliotheksverbünden GBV und SWB
• Eintrag, in: Stanford Encyclopedia of Philosophy (englisch, inklusive Literaturangaben)Vorlage:SEP/Wartung/Parameter 1 und weder Parameter 2 noch Parameter 3
• Initiative der Deutschen Schmerzliga e.V.
• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V.
• Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.
• S2-Leitlinie: Begutachtung von Schmerzen, AWMF-Registernummer 030/102 (online: Volltext), Stand 03/2007

Einzelnachweise

1. ↑ Classification of Chronic Pain, Second Edition, "Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214); IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, 1994.
2. ↑ Schappert, S. M. (1994): National Ambulatory Medical Care Survey: 1992 summary. In: Adv. Data. Bd. 235, S. 1-20. PMID 10172117
3. ↑ Stewart, W. F. et al. (2003): Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. In: JAMA. Bd. 290(18), S. 2443-2454. PMID 14612481
4. ↑ Max, M. B. & Steward, W. F. (2008): The molecular epidemiology of pain: a new discipline for drug discovery In: Nat Rev Drug Discov. Bd. 7(8), S. 647-658. PMID 18587382
5. ↑ Nigel Barley: Ein Schmerz und eine Seele. NZZ Folio, 1 / 2007
6. ↑ Anni Peller: No Pain No Gain. Die Verbesserung sozialer Chancen durch das Ertragen von Schmerz. Afrika Spectrum 38, 2003, S. 197–214

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