Periduralanästhesie

Lage des Rückenmarks im Spinalkanal

Die Periduralanästhesie (von griechisch περί peri, „neben“, „rundherum“, lateinisch Dura [mater] „die harte [Hirnhaut]“ und altgriechisch αἶσθησις aisthesis, „Wahrnehmung“, ἀν- an- „nicht“; Abkürzung PDA; synonym Epiduralanästhesie, von griechisch επί epi, „über“, „auf“) ist eine Form der Regionalanästhesie. Sie bewirkt die zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung von ausgewählten Nervensegmenten, führt dabei zu Sympathikolyse, Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit im zugehörigen Körperabschnitt und ermöglicht die Durchführung ansonsten schmerzhafter medizinischer Prozeduren.

Anatomische Grundlagen

Im Bereich des Rückenmarks liegen die Nervenzellen und -fasern geschützt von mehreren Schichten an Bindegewebe, den Rückenmarkshäuten. Von innen nach außen sind dies: die Pia mater, eine dünne Schicht aus Stützzellen, die direkt dem Rückenmark aufliegt und auch in dieses ausstrahlt, die Arachnoidea mater und als äußere Begrenzung die Dura mater, die harte Rückenmarkshaut. Die Dura mater teilt sich in ein inneres und äußeres Blatt; das äußere Blatt ist gleichzeitig die Knochenhaut der Wirbelkörper des Wirbelkanals. Zwischen innerem und äußerem Blatt der Dura mater liegt der sogenannte Periduralraum, in den bei der Periduralanästhesie das Lokalanästhetikum injiziert wird.

Während des Wachstums des Menschen wächst die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark, so dass das Rückenmark auf Höhe des ersten Lendenwirbels endet, die zugehörigen Nervenfasern aber weiter kaudal aus dem Rückenmarkskanal austreten (siehe Abbildung). Dieses ist bei der Wahl des Punktionsortes zu berücksichtigen, da dieser nicht unbedingt auf der gleichen Höhe wie der Ort der Operation liegt. Bei anderen Säugetieren reicht das Rückenmark etwa bis zum Übergang zwischen letztem Lendenwirbel und dem Kreuzbein. Hier werden Periduralanästhesien meist zwischen Kreuzbein und erstem Schwanzwirbel vorgenommen.

Durchführung

Spitze einer Tuohy-Nadel mit Katheter

Die Periduralanästhesie (PDA) wird im Sitzen oder in Seitenlage angelegt. Der Patient wird gebeten, seine Schultern zu entspannen und seinen Rücken zu krümmen. Die Wahl der Höhe des Punktionsortes an der Wirbelsäule des Patienten ist in erster Linie abhängig vom Ort der Operation. Nach Desinfektion und Lokalanästhesie der Haut wird zwischen zwei Dornfortsätzen der Wirbelsäule eine Perduralnadel (Tuohy-Nadel (s. Foto) oder Sprotte-Nadel) in den Rücken des Patienten eingeführt. Die Nadel durchtritt beim Einstechen die folgenden Strukturen: Haut – Zwischenwirbelbänder – Ligamentum flavum. Um den Periduralraum beim Vorschieben dieser Nadel zu identifizieren wird die so genannte „loss-of-resistance“-Technik angewendet. Dabei wird eine Spritze mit Flüssigkeit auf die Nadel aufgesteckt. Liegt die Nadel noch vor dem Periduralraum in Bändern der Wirbelsäule ist das Einspritzen von Flüssigkeit nicht möglich (resistance). Unter ständiger Kontrolle dieses Einspritzwiderstandes wird die Nadel vorsichtig weiter vorgeschoben (meistens ca. 4-5 cm tief), bis plötzlich widerstandsfrei Flüssigkeit eingespritzt werden kann (loss of resistance). Dies kennzeichnet das Austreten der Nadelspitze aus der Bänderstruktur in den Periduralraum. Ein durch die Nadel in den Periduralraum eingespritztes Lokalanästhetikum (beispielsweise Bupivacain) wirkt nun im Wirbelkanal von außerhalb der Dura mater auf die Nervenstrukturen. Die Tuohy-Nadel wird nach der Injektion wieder entfernt.

liegender Periduralkatheter

Meist wird eine seit 1942 etablierte^[1] und seit etwa 1949 auch für den lumbalen Zugang bewährte^[2] Kathetertechnik angewendet. Hierbei wird nach Auffinden des Periduralraums über die Tuohy-Nadel ein dünner Kunststoffkatheter eingeführt, der einige Tage (und gelegentlich viel länger) im Periduralraum belassen werden kann. Dies ermöglicht einen Therapiezeitraum über den eigentlichen operativen Eingriff hinaus oder auch eine längerfristige Therapie chronischer Schmerzen. Üblicherweise wird an den Katheter eine Pumpe angeschlossen, über die kontinuierlich eine Grundmenge (Basalrate) eines Lokalanästhetikums, oft auch mit Zusatz eines Opioids, zugeführt wird. Diese Pumpen ermöglichen es auch, dass die Patienten sich bei Bedarf per Knopfdruck zusätzliche Dosen geben können (patient controlled epidural analgesia, PCEA) und so unabhängig von Ärzten oder Pflegepersonal selbstständig Schmerzfreiheit herbeiführen können. Eine Überdosierung wird durch die Pumpensoftware weitgehend verhindert, jedoch sind eine tägliche Kontrolle der zugeführten Menge an Schmerzmitteln, sowie des Katheters selbst und seiner Wirkung unabdingbar. Durch diese Maßnahmen ist es möglich, Patienten nach Operationen frühzeitig schmerzfrei wieder zu mobilisieren und durch Bewegungsmangel entstehende Komplikationen (Lungenentzündungen, Thrombosen, Verkürzung von Muskeln, Gelenkversteifungen) zu verhindern.

Unterschied zur Spinalanästhesie

vergleichende Darstellung von Spinalanästhesie (A) und Periduralanästhesie (B)

Bei der Spinalanästhesie wird eine wesentlich feinere Nadel tiefer vorgestochen, so dass die harte Hirnhaut (Dura mater) im Gegensatz zur Periduralanästhesie durchdrungen wird. Eingespritztes Lokalanästhetikum breitet sich nun frei im Liquor cerebrospinalis aus und Rückenmark und Nervenfasern im Spinalkanal werden innerhalb weniger Minuten betäubt. Für die Ausschaltung der Empfindung werden im Vergleich zur Periduralanästhesie wesentlich geringere Mengen des Lokalanästhetikums benötigt, da das Ausbreitungsvolumen kleiner und die Diffusionsstrecke geringer ist. Dies erklärt auch den schnelleren Wirkungseintritt der Spinalanästhesie.

Anwendungsgebiete

PDA-Pumpe mit Opioid (Sufentanil) in einer verschlossenen Box

Die Periduralanästhesie (PDA) ist zur Schmerzausschaltung bei vielen Operationen geeignet. In den meisten Fällen kommt die PDA bei größeren orthopädischen, gynäkologischen oder urologischen Eingriffen zum Einsatz. In der Geburtshilfe wird sie ebenfalls angewendet, um eine schmerzarme Geburt zu ermöglichen. Im Falle von Geburtskomplikationen ist ein Kaiserschnitt unter dieser Art der Betäubung möglich. Bei dringlichen Operationen wird wegen der einfacheren Technik und des schnelleren Wirkungseintritts allerdings eine Spinalanästhesie bevorzugt. Aber auch bei größeren Eingriffen im Brust- und Bauchbereich wird sie angelegt: Dabei wird der operative Eingriff mit einer Kombination aus PDA und Vollnarkose durchgeführt. Längerfristige Periduralanästhesie (bis zu einigen Monaten) kann auch bei der palliativen Behandlung schwerer chronischer Schmerzen angewendet werden (zum Beispiel per Patient-Controlled Epidural Analgesia), und kann auch zur symptomatischen Linderung von therapierefraktärer Angina pectoris zum Einsatz kommen. Hierbei wird der Periduralkatheter vom Austrittspunkt auf dem Rücken unter der Haut zur Vorderseite des Patienten „getunnelt“ um eine Infektion des Periduralraumes über den längeren Therapiezeitraum zu verhindern.

Nebenwirkungen und Komplikationen

• Das technische Nicht-Gelingen oder die suboptimale Wirksamkeit einer Periduralanästhesie sind gelegentlich Ursache erhöhter Schmerzen.
• Blutdruckabfall. Durch die Blockierung der Nerven, die die Gefäße engstellen (Vasokonstriktion), kommt es zu einer Weitstellung der Gefäße (Vasodilatation). Die Areale, die unter Einfluss der Periduralanästhesie stehen, fühlen sich durch den vermehrten Blutfluss warm an. Durch die Vasodilatation kommt es gelegentlich zu einem Blutdruckabfall, der allerdings durch Flüssigkeitszufuhr (Infusion) in der Regel vermeidbar ist. Insbesondere bei der thorakalen Periduralanästhesie besteht durch den Wegfall lebenswichtiger Kompensationsmechanismen bei KHK-Patienten die Gefahr bedrohlicher Komplikationen^[3]
• Verletzung der Dura mater mit Tuohy-Nadel (0,6–1,3 %). Dies geschieht, wenn die dicke Tuohy-Nadel zu weit vorgeschoben wird und die Dura mater durchsticht. Durch das verursachte Loch kann nun Zerebrospinal-Flüssigkeit entweichen. Dies führt in 16–86 % zu einem intensiven postpunktionellen Kopfschmerz. Vor allem jüngere Patienten sind hier gegebenenfalls betroffen. Ein solches Risiko kann durch Verwendung atraumatischer pencil-point-Nadeln deutlich reduziert werden.
• Versehentliche totale Spinalanästhesie. Wird die soeben beschriebene Durapunktion vom Anästhesisten nicht bemerkt und die gesamte für den Periduralraum vorgesehene Menge an Lokalanästhetikum nun in den Spinalraum eingespritzt, kann dies zu starken Blutdruckabfällen, Atemlähmung und Verlangsamung des Herzschlages bis zum Herzstillstand führen. Jeder Anästhesist sollte jedoch in der Lage sein, dieser Situation Herr zu werden, ohne dass der Patient bleibenden Schaden nimmt (Beatmung, Vasopressoren, Atropin etc.)
• Verletzung des Rückenmarks (äußerst selten)
• Periduraler Bluterguss durch Verletzung einer Vene im Periduralraum. Kleinere Blutungen kommen recht häufig vor, stillen sich jedoch selbst und verursachen keine klinischen Symptome. Blutet es jedoch ungehemmt in den Periduralraum ein, kann der Druck des entstehenden Ergusses das Rückenmark dauerhaft schädigen. Ein solcher Bluterguss mit neurologischen Symptomen kommt bei etwa 1:150.000 Periduralanästhesien vor; bei Gerinnungsstörungen besteht ein erhöhtes Risiko (1:3.000). Nur eine neurochirurgische Notoperation und Dekompression kann nun dauerhafte Schäden verhindern.
• auch systemische Nebenwirkungen des verwendeten Lokalanästhetikums sind möglich, zum Beispiel neuro- und kardiotoxische Symptome; Allergie
• Meningitis (0,02 %)

Voraussetzungen für die Anlage einer Periduralanästhesie

• Einverständnis des Patienten
• intakte Wirbelsäule; nach Operationen an der Lendenwirbelsäule zum Beispiel ist eine Periduralanästhesie manchmal schwierig.
• keine neurologische oder psychiatrische Störung (ansprechbarer Patient); eine Periduralanästhesie für einen Patienten mit Multipler Sklerose zum Beispiel ist kein Problem. Jedoch muss dem Patienten klar sein, dass sich im Rahmen der geplanten Operation vorbestehende neurologische Beschwerden verschlimmern (aber auch verbessern) können, da dies in der Natur dieser Erkrankung liegt. Dies liegt daher nicht per se an der Periduralanästhesie.
• intakte Blutgerinnung
  • Quickwert > 50 %
  • PTT bis 50
  • Thrombozyten > 50 000
  • entsprechender zeitlicher Abstand zu Antikoagulantientherapie (nach, ^[4])
    • 4 h nach normalem (unfraktioniertem) Heparin
    • 12 h nach niedermolekularem Heparin
    • 1 Tag nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) wie Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin u. a.
    • früher sagte man 3 Tage nach Acetylsalicylsäure-Einnahme ab einer Dosis > 100mg pro Tag, heute (DGAI Empfehlung) wird ASS 100 weitergeben, wenn es zur kardialen Prophylaxe eingenommen wird. Abgesetzt wird ASS 100 nur noch bei zum Beispiel intrakraniellen Eingriffen oder Eingriffen mit hoher Blutungskomplikation wie zum Beispiel Tonsillektomien. Zur PDA-Anlage darf ASS 100 weitergegeben werden, um das perioperative Myokardinfarktrisiko zu reduzieren. Bei frischen DE-Stents ist die Weitergabe nahezu obligat!
    • 7–10 Tage nach Einnahme von Clopidogrel
    • bei Einnahme von oralen Vitamin-K-Antagonisten: Umstellung auf unfraktioniertes Heparin und Kontrolle des Quick
• keine Infektion im Injektionsgebiet
• keine Sepsis
• keine schwere Herz-Kreislauferkrankung (z. B. Koronare Herzkrankheit)
• keine Hypovolämie, kein Vorliegen eines Schocks

Kontraindikationen für die Periduralanästhesie

• Ablehnung durch Patienten
• Gerinnungsstörung
• Sepsis
• Lokale Infektion im Injektionsgebiet
• Neurologische Erkrankung (relative Kontraindikation, forensische Gründe)

Siehe auch

• Lumbalpunktion
• Spinalanästhesie
• Kaudalblockade

Weblinks

• Periduralanästhesie – Informationen bei Gesundheitsinformation.de (Online-Angebot des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)
• familienplanung.de - Periduralanästhesie: Das Informationsportal der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Einzelnachweise

1. ↑ R.A. Hingson und J.L. Southworth: Continuous caudal anesthesia, American Journal of Surgery 58 (1942), S. 93ff.
2. ↑ A. Doughty: Epidural analgesia in labour: the past. the present and future, Proceedings R. Soc. Med. 71 (1978), S. 879ff.
3. ↑ E. A. Rovenstine, E. M. Papper und S. E. Bradley: Circulatory adjustment during spinal anesthesia in normal man with special reference to the autonomy of arteriolar tone, Anesthesiology 3 (1942), S. 442ff.
4. ↑ Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe /antithrombotische Medikation 2. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin http://www.dgai.de/06pdf/13_Rueckenmarksnahe_Regionalanaesthesie.pdf

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