Augenmuskeloperation

Augenmuskeloperationen sind chirurgische Eingriffe an den äußeren Augenmuskeln und nehmen Einfluss auf die Mechanik, Beweglichkeit und Stellung der Augen zueinander. Sie dienen deshalb der Korrektur von latentem und manifestem Schielen (Strabismus), Augenzittern (Nystagmus) und okulär bedingten Kopfzwangshaltungen. Die operative Behandlung des Schielens wird auch als Schieloperation bezeichnet. Ihre Durchführung kommt in Betracht, wenn das Ausmaß eines Schielwinkels oder Augenzitterns die Entwicklung, Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung eines beschwerdefreien beidäugigen Sehen nicht zulässt oder eine zentrale Fixation unmöglich macht. Zudem spielen auch, insbesondere im Erwachsenenalter, kosmetische und damit psychosoziale Erwägungen eine Rolle. Augenmuskeloperationen werden meist stationär in Vollnarkose, teils auch ambulant und unter lokaler Betäubung durchgeführt.

Desinsertion der Sehne des linken Musculus rectus medialis. Überfahren des Bildes mit der Maus zeigt die Bezeichnungen der Elemente.

Prinzipien und Methoden

Ein Schielen ist Ausdruck eines pathologischen Gleichgewichts der am Augapfel angreifenden Drehmomente. In der Regel ist das primäre Ziel operativer Eingriffe, die je nach Krankheitsbild an einem oder auch an beiden Augen durchgeführt werden können, die Herstellung eines normalen Gleichgewichts unter dem Aspekt einer funktionellen Verbesserung und erst in zweiter Hinsicht einer kosmetischen. Durch unterschiedliche Verfahren wird Einfluss auf die Wirkungsweise eines oder mehrerer Augenmuskeln genommen, wobei nicht alle Techniken auf jeden Muskel gleichermaßen anwendbar sind. Bei einer Augenmuskeloperation wird der Augapfel weder eingeschnitten, noch aus der Augenhöhle (Orbita) herausgenommen.

Veränderung der Muskelkraft

Die gesamte Muskelkraft ist die Summe aus seiner Kontraktionskraft und elastischen Spannung. Da es mit geeigneten Mitteln nur eingeschränkt möglich ist, die kontraktile Kraft eines Muskels zu verändern, liegt das Augenmerk auf der Veränderung der elastischen Kräfte. Je höher ein Muskel vorgedehnt ist, desto mehr elastische Kraft wird er dabei entwickeln.

Rücklagerung

Bei der Rücklagerung eines Augenmuskels wird dieser von seinem ursprünglichen Ansatzpunkt (Insertion) am Auge abgetrennt und in einem zuvor genau bestimmten Abstand weiter hinten in Muskelzugrichtung wieder am Bulbus angenäht. Dies bewirkt eine Verminderung seiner Vordehnung, so dass durch die Kraft des Antagonisten das Auge in ein neues Gleichgewicht gedreht wird. Das Ausmaß dieser Drehung ist davon abhängig, welche Spannung der Muskel vor und nach einem Eingriff aufweist. Ist die Spannung vor einer Operation besonders hoch, bspw. auf Grund einer Kontraktur, so wird auch die Änderung der Augenstellung nach einem Eingriff entsprechend groß sein. Insbesondere die Kraft des Antagonisten, aber auch die Spannung des passiven Orbitalgewebs haben zudem Einfluss auf den Operationseffekt. Das Ergebnis ist eine veränderte Augenstellung mit neuem Gleichgewicht bei einer niedrigeren Muskelspannung und verkürzter Abrollstrecke (siehe: Augenmuskeln).

Sehnenverlängerung (Elongatio)

Eine Sehnenverlängerung dient der Verringerung der Muskelspannung, ohne jedoch die Abrollstrecke zu verkleinern. Es gibt unterschiedliche Techniken einer Sehnenverlängerung, die jedoch von vergleichbarer Wirksamkeit sind. Eine einfache Methode ist die so genannte Schlingenoperation, bei der der Muskel an der Insertion abgetrennt und von Fäden angeschlungen wird, die mit einer definierten Länge am ursprünglichen Muskelansatz an der Sklera fixiert werden, so dass der Muskel frei an den Fäden hängt. Weitere Techniken der Sehnenverlängerung sind die sogenannte marginale Inzision und die Zungenoperation.^[1]

Verkürzungen (Resektion, Faltung, Vorlagerung)

Es gibt verschiedene Methoden der Muskelverkürzung. Bei einer Resektion trennt man den Muskel an seinem Ansatzpunkt am Auge ab, verkürzt ihn um eine zuvor genau ermittelte Strecke, und näht ihn am ursprünglichen Ansatz wieder an. Bei einer Faltung wird mittels unterschiedlicher Techniken (freie oder instrumentelle Faltung) die Sehne des Muskels so mit Fixierfäden zusammengezogen, dass über den Nähten eine Falte entsteht, die somit den Muskel verkürzt. Bei einer Vorlagerung wird der Muskel nicht im eigentlichen Sinne verkürzt, sondern am ursprünglichen Ansatz abgetrennt und weiter vorn in Richtung des Limbus und entgegengesetzt der Muskelzugrichtung wieder fixiert.

Diese Methoden folgen alle dem Prinzip, die Vordehnung eines Augenmuskels zu erhöhen und so über die Steigerung seiner elastischen Spannung das Auge in eine neue Stellung zu drehen. Der erzielte Effekt ist wie bei der Rücklagerung abhängig von der einwirkenden Kraft des Muskels, die vor und nach einer Operation vorhanden ist, sowie von der des Antagonisten und passiven Gewebes in der Augenhöhle. Das Ergebnis ist eine veränderte Augenstellung mit neuem Gleichgewicht bei einer erhöhten Muskelspannung und, mit Ausnahme der Vorlagerung, gleicher Abrollstrecke.

Durchtrennungen

Weitere, die Muskelkraft beeinflussende Methoden, kennt man als komplette oder partielle Sehnen- bzw. Muskeldurchtrennung (Tenektomie und Tenotomie bzw. Myektomie und Myotomie).

Veränderung der Exkursionsfähigkeit

Die Exkursionsfähigkeit eines Auges ist abhängig von der Kontraktilität und Dehnbarkeit der Augenmuskeln, sowie der Flexibilität des Bandapparates. Zur Reduzierung der Exkursionsfähigkeit ist eine Verminderung der muskulären Dehnfähigkeit und Kontraktionsstrecke notwendig. Um dies zu erreichen, wendet man zwei Operationsmethoden an.

Fensterung (Fenestration)

Bei der Fensterung werden über die halbe Muskelbreite auf einer Länge von etwa 10 mm die Muskelfasern mittels eines Glühkauters zerstört. Dadurch entsteht im Muskel ein Fenster, dass später durch Bindegewebe geschlossen wird.

Falsche Fadenoperation

Hierbei wird in einem Insertionsabstand von 16 mm etwa ein Drittel der Muskelbreite vom jeweiligen Muskelrand umschlungen, und der äußere Bereich mit einem Glühkauter rasterartig behandelt.

Veränderung der Abrollstrecke

Die Veränderung der Abrollstrecke verfolgt die Absicht, durch Bildung eines neuen, künstlichen Muskelansatzes den wirksamen Hebelarm zu verkürzen und so bei gleicher Muskelkraft das angreifende Drehmoment zu vermindern.

Fadenoperation nach Cüppers (Myopexie)

Bei der Fadenoperation wird der Muskel hinter seinem eigentlichen Tangentialpunkt am Augapfel, also außerhalb der Abrollstrecke, so mit speziellen Fäden an der Sklera fixiert, dass ein neuer Ansatzpunkt entsteht. Als Resultat wird die Muskelkraft, die den Bulbus dreht, in Zugrichtung des operierten Muskels immer geringer. Diese Wirkung ist progressiv. Eine spezielle Technik (adjustable sutures) erlaubt die postoperative Nachjustierung der gelegten Fäden, um das Ergebnis noch zu optimieren. Die Fadenoperation ist häufig ein probates Mittel, einen sehr großen konvergenten Nahschielwinkel erheblich zu reduzieren, ohne dass dies eine wesentliche Auswirkung auf den Fernschielwinkel hätte. Demnach wird sie bei großem Nahschielwinkel und deutlich kleinerem Fernschielwinkel angewandt (Konvergenzexzess).

Veränderung der Bulbusstellung

Bei Veränderungen der Bulbustellung wird das Ziel verfolgt, den Parallelstand der Augen durch ein Gleichgewicht der Drehmomente eines Muskels und seines Antagonisten herzustellen, das zuvor eine Schielstellung aufrechterhalten hat.

Kombinierte Operation

Die kombinierte Operation besteht aus der gleichzeitigen Durchführung einer Rücklagerung eines Muskels und der Resektion seines ipsilateralen Antagonisten. Hierbei werden, vereinfacht ausgedrückt, aus der Schielstellung heraus die zu operierenden Muskeln vom Augapfel abgetrennt, der Bulbus gerade gedreht und die Muskeln wieder mit der Sklera verbunden. Im Idealfall herrschen in dieser Situation die gleichen Spannungsverhältnisse, wie vor der Operation, und die angreifenden Drehmomente halten nicht mehr eine Schielstellung in einem stabilen Gleichgewicht aufrecht, sondern eine Parallelstellung.

Veränderung der Muskelzugrichtung

Veränderungen der Muskelzugrichtung werden durch Verlagerung des Muskelansatzes quer zur ursprünglichen Zugrichtung erreicht. Dabei verschiebt sich auch die Muskelebene und stärkt oder schwächt bestimmte Teilfunktionen eines Muskels. Hierfür stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, bspw. Ansatzverlagerungen mit und ohne Sehnensplitting oder sogenannte Transpositionen, bei denen Teile eines Muskels so verlagert werden, dass sie ausgefallene Funktionen anderer Muskeln, zumindest eingeschränkt, übernehmen können. Ein Beispiel ist die sogenannte Hummelsheim-OP.

Verfahren bei Nystagmus und Kopfzwangshaltungen

Operationsmethoden bei Nystagmus sind zum einen die Kestenbaum-Operation, eine beidseitig durchgeführte kombinierte Operation mit dem Ziel der Reduzierung einer Kopfzwangshaltung und Verlagerung der Neutralzone in die Primärposition, zum anderen eine so genannte artifizielle Divergenz-Operation, eine einseitig durchgeführte kombinierte Operation, die dann indiziert sein kann, wenn eine Konvergenzbewegung zur Nystagmusberuhigung genutzt wird und Binokularsehen vorhanden ist. Besteht neben dem Nystagmus ein Strabismus, so kann auch eine Fadenoperation nach Cüppers in Frage kommen.

Einmuskelchirurgie vs. kombinierte Eingriffe

Die einseitige Rücklagerung oder Resektion eines Muskels ohne die gleichzeitige Operation des jeweiligen gleichseitigen Antagonisten bietet den Vorteil einer geringeren Belastung für das operierte Auge und einer einfacheren und schnelleren Durchführung des Eingriffs. Jedoch ist die Effektivität der Einmuskelchirurgie eingeschränkt. So haben kombinierte Eingriffe den Vorteil, dass für das Erreichen eines angestrebten Ergebnisses geringere Muskelstrecken operiert werden müssen und somit deutlich größere Schielwinkelreduktionen bei der Operation an einem Auge möglich sind. Zudem sind solche Eingriffe genauer dosierbar und verändern weniger die Spannungsverhältnisse der Muskeln. Ebenso kommt es nicht wie bei einmuskelchirurgischen Interventionen zu Veränderungen der Lidspalte auf Grund von Retraktion oder Propulsion des Augapfels. Zusammenfassend findet demnach die Einmuskelchirurgie eine sinnvolle Anwendung bei Schielwinkeln unter 8°. Bei größeren Winkeln sind kombinierte Methoden vorzuziehen.^[2]

Minimal-invasive Strabismuschirurgie

Als eine schonendere Alternative zum gängigen Limbusschnitt^[3] ist eine Methode mit kleinerer Schnittführung, die minimal-invasive Strabismuschirurgie (MISS),^[4] entwickelt worden. Sie geht im Wesentlichen auf den Augenarzt Daniel Mojon vom Kantonsspital St. Gallen zurück. Im Gegensatz zur herkömmlichen „Türflügel-Technik nach Harms“ oder „Fornix-Technik nach Parks“ wird die Bindehaut nur mit sehr kleinen Schnitten in der Größenordnung von nur wenigen Millimetern eröffnet. Der Operateur nähert sich durch diesen „Bindehauttunnel“ den zu operierenden Muskeln. Im Gegensatz zur herkömmlichen Strabismuschirurgie, bei der vom Operateur üblicherweise eine Lupenbrille verwendet wird, sollte bei diesem Vorgehen mit diffizileren Zugängen und verfeinertem Instrumentarium ein Operationsmikroskop benutzt werden. Manche Chirurgen wenden MISS aber auch erfolgreich mit einer Lupenbrille an. Da die kleinen Schnitte von der Hornhaut als herkömmliche Bindehauteröffnungen weiter weg liegen, sollen die zwar seltenen, aber gefürchteten Hornhautkomplikationen weitgehend vermieden werden und die postoperative Erholung der Patienten nach bisherigen Erfahrungsberichten rascher verlaufen. Verfügt der Operateur über ausreichende Erfahrung mit der Technik, so kann sie bei Kindern und Erwachsenen jeden Alters angewendet werden. Da bei Kleinkindern das noch stark ausgebildete Bindegewebe die Sicht durch die Minischnitte hindurch erschwert und bei älteren Patienten die Bindehautelastizität nachlässt und somit das Manipulieren im Tunnel zu Einrissen führen kann, wird das Verfahren für weniger versierte Chirurgen am ehesten empfohlen bei Patienten zwischen 10 und 40 Jahren. Die aus der traditionellen Strabismuschirurgie mit Türflügel- oder Fornixöffnung bekannten Bindehautunterblutungen und -schwellungen sollen zugunsten einer sanfteren Wundheilung reduziert werden. Man ist der Ansicht, dass das Verfahren bei einer entsprechenden Patientengruppe die Entscheidung für einen ambulanten Eingriff unterstützen könnte. Als ein Standardverfahren hat sich die MISS bislang noch nicht etabliert.^[5]

Dosis/Wirkungs-Verhältnis

Das Dosis/Wirkungs-Verhältnis sagt nicht zwangsläufig etwas über das positive Ergebnis einer Schieloperation aus. Dieses kann neben der Reduzierung von Schielabweichung natürlich auch in der Verbesserung oder Herstellung von Binokularsehen einer bestimmten Qualität liegen. Aus diesem Grund wird hier lediglich auf den mechanischen Effekt bestimmter Schieloperationen verwiesen.

Prinzipiell ist das Verhältnis von operierter Muskelstrecke zur Reduktion eines Schielwinkels von einer ganzen Reihe von Faktoren abhängig (Technik, Patientengut, Art des Schielens etc.). Über Jahre hinweg erfolgte statistische Auswertungen können jedoch entsprechende Aussagen über bestimmte Verfahren und Dosierungen treffen.

Nichtparetisches Schielen

Kombinierte Operationen an den Horizontalmotoren beeinflussen den Fernschielwinkel ebenso wie den Nahschielwinkel, wenn die Gesamtoperationsstrecke auf beide Muskeln im Verhältnis 1:1 aufgeteilt ist. Je nach angewandter Technik beträgt der Effekt an Schielwinkelreduktion ca. 1,5° bis 2,0°/mm Gesamtoperationsstrecke. Dies bedeutet auch, dass Schielwinkel größer 22–25° bei einer in der Regel sinnvollen maximalen Gesamtoperationsstrecke von 12–14 mm je Auge nur durch einen Eingriff an beiden Augen zufriedenstellend angegangen werden können.

Isolierte Rücklagerungen zeigen einen deutlich geringeren Effekt von lediglich 0,7° bis 0,9°/mm Operationsstrecke.

Resektionen weisen eine geringfügig größere Wirkung auf, überschreiten jedoch auch eine Relation von 1,0°/mm nicht.

Der Operationseffekt an den geraden Vertikalmotoren entspricht bei Rücklagerungen und kombinierten Eingriffen in etwa den vorgenannten Werten. Auch bei den schrägen Vertikalmotoren lassen sich entsprechende Effekte feststellen, deren Wirkung sich jedoch auf die einzelnen Teilfunktionen der Muskeln entsprechend der geprüften Blickrichtungen verteilt.

Paretisches Schielen

Die operative Reduktion von Schielwinkeln bei Augenmuskelparesen entspricht in etwa denjenigen Werten beim nichtparetischen Schielen, dies umso mehr, je weniger die Materialeigenschaften der operierten Muskeln von den Normwerten abweichen. Jedoch ist eine Angabe von Durchschnittswerten wenig sinnvoll, da die großen individuellen Unterschiede (Teilparesen, Paralysen, kombinierte Lähmungen etc.) entsprechende Aussagen nicht zulassen.

Risiken und Besonderheiten

Bei der Operation an den schrägen Augenmuskeln ist mit einer erhöhten Vorsicht dem Umstand Rechnung zu tragen, dass sich die obere und untere Vortexvene (Wirbelvene) in unmittelbarer Nachbarschaft zur jeweiligen Muskelinsertion befindet, und es während eines Eingriffs deshalb leicht zu stärkeren Blutungen kommen kann. Auch sollte zur Vermeidung trophischer Störungen die Anzahl der gleichzeitig zu operierenden Muskeln begrenzt sein. Die Abtrennung mehrerer Augenmuskeln eines Auges von ihrem Ansatz während eines Eingriffs könnte ansonsten zu Problemen in der Blutversorgung der vorderen Augenabschnitte führen.

Die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Schädigung des Auges durch eine Augenmuskeloperation ist jedoch sehr gering. So liegt das Risiko für eine schwere Infektion oder gar den Verlust eines Auges bei 1:50.000. Ein Restrisiko ist jedoch niemals vollständig auszuschließen. Dies betrifft auch die Narkose.^[6]

In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, mit einer gezielten Überdosierung einen größeren Operationseffekt anzustreben, als es der eigentliche Schielwinkel primär notwendig macht. Grundlage dieser Vorgehensweise sind in der Regel medizinische Erwägungen, beispielsweise um drohende postoperative Doppelbilder zu vermeiden, oder weil man ein späteres Nachlassen des Operationseffektes erwartet. In sehr seltenen Fällen kann es jedoch auch zu einer unbeabsichtigten Überdosierung kommen, die man ggf. durch eine Revisionsoperation korrigieren kann. Umgekehrt ist es möglich, dass sich trotz adäquater Dosierung der operierten Muskelstrecken die erwartete Reduzierung eines Schielwinkles nicht einstellt und der Operationseffekt hinter dem angestrebten Ergebnis zurückbleibt.

Eine Augenmuskeloperation ersetzt nicht andere Behandlungsmaßnahmen, wie das Tragen einer Brille oder die Durchführung einer Okklusionsbehandlung. Besteht auch nur eine geringe Möglichkeit postoperativer Doppelbilder, so sollte dieses Risiko zuvor durch geeignete Maßnahmen wie einen Prismenausgleich oder Traktionstest ausgeschlossen oder zumindest minimiert werden. Gänzlich zu vermeiden ist es jedoch nicht.^[7]

Zeitpunkt

Im Falle des angeborenen und frühkindlichen Begleitschielens gibt es unterschiedliche Ansätze hinsichtlich des optimalen Operationszeitpunktes. Eine frühe Operation bereits im Kleinkindalter von zwei bis drei Jahren unterstützt die Entwicklung von Binokularsehen. Ist ein solches beidäugiges Sehen in einer bestimmten Qualität vorhanden, so sorgt dies im Allgemeinen für eine günstigere Prognose bezüglich eines langfristig stabilen Operationsergebnisses. Eine spätere Operation im 5. bis 6. Lebensjahr hingegen ermöglicht eine deutlich genauere Untersuchung, Indikationsstellung und Dosierung des Eingriffs. Welche der beiden Varianten in Frage kommen kann, ist im Einzelfall zu beurteilen. Einigkeit besteht dahingehend, dass eine Schieloperation bei angeborenen und frühkindlichen Formen in jedem Fall vor der Einschulung erfolgen sollte.

Es gibt Schielerkrankungen, die erst nach vollständiger Entwicklung des beidäugigen Sehens, gleichwohl noch im Kindesalter akut auftreten, und die als normosensorisches Spätschielen bezeichnet werden. In solchen Fällen ist wegen des drohenden Verlusts oder zumindest einer dauerhaften Schädigung des Binokularsehens in der Regel eine Sofortoperation innerhalb weniger Wochen nach Krankheitseintritt angezeigt.^[8]

Alternativen

Seit den 1980er Jahren wird in bestimmten Fällen das hochwirksame Nervengift Botulinumtoxin zur praeoperativen Diagnostik oder als Alternative zu einer Schieloperation, insbesondere beim Lähmungsschielen, verwendet.^[9][10] Als Nachteile hierbei werden die eingeschränkte Dosierbarkeit und der nach einer gewissen Zeit nachlassende Effekt genannt.

Geschichtliches

Die Auseinandersetzung mit dem Gedanken, die Stellung eines schielendes Auge durch eine Operation zu korrigieren, findet sich erstmals in schriftlicher Form in einem Zeitschriftenband des Mercure de France von 1737. Hierin ist zu lesen, dass ein britischer Augenarzt namens Dr. John Taylor eine „schnelle, fast schmerzlose und ungefährliche“ operative Methode entdeckt habe, schielende Augen geradezustellen.^[11] Der deutsche Chirurg Johann Friedrich Dieffenbach entwickelte fast 100 Jahre später eine Technik der Schieloperation, bei der der Muskel einfach vollständig durchtrennt (Myotomie) und so durch die elastischen Kräfte in die Orbita zurückgezogen wurde, wo er nicht selten mit anderem Gewebe verwuchs. Im Jahre 1836 führte er eine solche Operation, die in ähnlicher Form bereits 1818 von William Gibson beschrieben worden war, erstmals durch. Der anfangs beeindruckende Effekt wurde seinerzeit dadurch getrübt, dass das so behandelte Auge bereits nach kurzer Zeit massiv in die entgegengesetzte Richtung schielte. Bis in die 1980er Jahre hinein gab es noch derartige, als so genannte Dieffenbacher bekannte, Fälle, bei denen eine zufriedenstellende Revision jedoch denkbar schwierig oder auch gänzlich unmöglich war.^[12] Erst Mitte des 19. Jahrhunderts wurden durch Albrecht von Graefe die physikalischen und physiologischen Grundlagen für das Verständnis von Muskelwirkungen und deren operative Veränderungen in der Strabologie etabliert.^[13]

Siehe auch

• Augenoperation

Weblinks

• Leitlinie des Berfufsverbands der Augenärzte Deutschland (BVA) und der Deutschen ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) bezüglich Augenmuskeloperation wegen nichtparetischen Schielens und Nytagmus bedingter Kopfzwanghaltung
• Leitlinie des Berfufsverbands der Augenärzte Deutschland (BVA) und der Deutschen ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) bezüglich Augenmuskeloperation wegen paretischen Schielens
• Simulations-Software für Augenmuskeloperationen und die Diagnostik von Augenbewegungsstörungen
• Bundesverband Deutscher OphthalmoChirurgen e.V.
• Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Neuroophthalmologie

Literatur

• Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. Enke, Stuttgart 1986, ISBN 3-432-95391-7
• Axenfeld, Pau: Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde. Unter Mitarbeit von R. Sachsenweger u. a. Gustav Fischer, Stuttgart 1980, ISBN 3-437-00255-4
• Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 256. Auflage, bearbeitet unter der Leitung von Christoph Zink. De Gruyter, Berlin / New York 1990, ISBN 3-11-010881-X

Einzelnachweise

1. ↑ Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. 3. Auflage. Georg Thieme, 2003, ISBN 978-3-13-129723-5, S. 511, GoogleBooks
2. ↑ Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. 3. Auflage. Georg Thieme, 2003, ISBN 978-3-13-129723-5, S. 515 ff, GoogleBooks
3. ↑ Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. 3. Auflage. Georg Thieme, 2003, ISBN 978-3-13-129723-5, S. 501, GoogleBooks
4. ↑ D. Mojon: Minimal invasive Strabismuschirurgie: Wie kann ich damit erfolgreich beginnen?. In: ZPA (Zeitschrift für praktische Augenheilkund), Ausgabe 7/8-2009. Kaden Verlag, Heidelberg
5. ↑ Ronald D. Gerste: Kleine Schnitte gegen das Schielen. In: Neue Zürcher Zeitung, 21. Juli 2010.
6. ↑ Patienteninformationen der Universitäts-Augenklinik der Justus Liebig Universität, Gießen
7. ↑ Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. 3. Auflage. Georg Thieme, 2003, ISBN 978-3-13-129723-5, S. 498 ff, GoogleBooks
8. ↑ Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. 3. Auflage. Georg Thieme, 2003, ISBN 978-3-13-129723-5, S. 584 ff, GoogleBooks
9. ↑ Springer Verlag Berlin/Heidelberg: Botulinumtoxin-Injektionen zur Behandlung von Strabismus. ISSN 0941-293X
10. ↑ Botulinumtoxin in der Augenheilkunde. In: Deutsches Ärzteblatt 2005, 102(41)
11. ↑ Die Schieloperation vor ihrer Erfindung durch Dieffenbach. In: Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, Volume 20, Number 1, März 1874
12. ↑ Schielen (Strabismus). In: Brockhaus Konversations-Lexikon 1894–1896, 14. Band, Seite 427–428.
13. ↑ Herbert Kaufmann: Strabismus. Unter Mitarbeit von W. de Decker u. a. 3. Auflage. Georg Thieme, 2003, ISBN 978-3-13-129723-5, S. 497, GoogleBooks

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