Abrechnungsbetrug

Dieser Artikel oder Absatz stellt die Situation in Deutschland dar. Hilf mit, die Situation in anderen Ländern zu schildern.

Abrechnungsbetrug ist ein spezielles Betrugsdelikt im deutschen Gesundheitswesen, bei dem Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser oder sonstige Leistungserbringer wie Psychotherapeuten, Logopäden oder Physiotherapeuten Vergütungen für nicht erbrachte Leistungen erschleichen, oder bei dem Apotheker, Sanitätshäuser oder sonstige Lieferanten Vergütungen für nicht erbrachte Lieferungen kassieren.

Geschädigt werden die Verbraucher oder Patienten, deren Krankenkassen oder privaten Krankenversicherungen, Beihilfeträger oder bei budgetierten Leistungen andere Leistungserbringer.

Gelegentlich wirken an dem Abrechnungsbetrug Patienten oder Krankenkassenmitarbeiter mit. Auch finden sich Fälle gemeinschaftlichen Betrugs, wenn mehrere Leistungserbringer (z. B. Arzt und Apotheker) zusammenwirken.

Lage in Deutschland

In den letzten Jahren hat die Zahl diesbezüglicher Ermittlungsverfahren in Deutschland zugenommen. Für 2003 weist die amtliche Statistik 13.781 Fälle aus, das sind 1374 mehr als 2002.

Auswirkungen

Die Auswirkungen von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen sind auf Grund der unterschiedlichen Abrechnungsweisen der Leistungserbringer nicht für alle Leistungsbereiche gleich zu bewerten.

Durch Abrechnungsbetrug mit budgetierten Leistungen ärztlicher Behandlungen schädigen niedergelassene Ärzte ihre Fachkollegen in der gleichen Kassenärztlichen Vereinigung (KV), deren Punktwerte und Honorare dadurch geringer ausfallen. Der Grund ist, dass die Krankenkassen für die ärztlichen Leistungen Pauschalbeträge an die KVen zahlen, die unter den abrechnenden Ärzten von den KVen nur verteilt werden. Betrug mit außerbudgetären Leistungen schädigt die Krankenkassen.

Im Gegensatz zur Abrechnung budgetierter ärztlicher Leistungen, sind bei den meisten anderen Leistungserbringern wie Sanitätshäusern, Physiotherapeuten, ambulanten Pflegediensten, Apotheken und anderen Gesundheitsfachberufen, durch die direkte Abrechnung mit der Kranken- bzw. Pflegekasse Schäden entstanden. Durch die unrechtmäßige Abrechnung sind die Kassen und somit auch die Versicherten, die letztlich die Leistungen durch ihre Versichertenbeiträge tragen, geschädigt.

Abrechnungsbetrug durch Krankenhäuser (etwa durch unangemessene Wahl von Krankheitsverschlüsselungen (z. B. Upcoding) oder falsche Verwendung von öffentlichen Fördermitteln) wird wenig thematisiert.

Maßnahmen zur Bekämpfung

Die Bekämpfung von Abrechnungsmanipulationen ist gesetzlich verankert. Laut § 197a SGB V hat jede Krankenkasse einen Korruptionsbeauftragten zu benennen, der Hinweisen über mögliche Betrugsdelikte nachzugehen hat.

Ebenso hat jede Kassenärztliche Vereinigung nach § 81a SGB V eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten, die sich um eventuelle Hinweise zum Abrechnungsbetrug einzelner Ärzte zu kümmern hat. Vorsätzliche Falschabrechung ist als Betrug strafbar.

Darüber hinaus stellt es beim Vertragsarzt (Kassenarzt) eine grobe Vertragsverletzung dar, die in der Regel ein Zulassungsentziehungsverfahren auslöst.

Die Aufgabe der Bekämpfung des Abrechnungsbetruges bei Ärzten und Zahnärzten liegt in erster Linie bei den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen. Diese verwenden eine Reihe von Plausibilitätsprüfungen, so z. B. eine mit dem EBM 2000plus eingeführte Prüfung der Plausibilitätszeiten, wo zu einzelnen Leistungen eine mindestens benötigte Zeit ermittelt wird, so dass sofort auffällt, wenn der Arzt in der Summe dieser Zeiten über einem plausiblen Wert (z. B. 12 Stunden pro Tag) liegt.

Neben den eingerichteten Stellen bei den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, haben sich auch einige Kassen in Verbänden bzw. Arbeitsgruppen organisierten, um Hinweisen gezielt entgegenzuwirken. Neben den verschiedenen Landesverbänden der Krankenkassen haben sich beispielsweise folgende Organisationen gebildet:

• argab - Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug -

Diese Arbeitsgruppe wurde von 5 Betriebskrankenkassen zur gemeinsamen Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen im Juli 2008 gegründet. Inzwischen arbeiten so 13 Betriebskrankenkassen zusammen, um gemeinsam Hinweisen nachzugehen und entsprechendes Fehlverhalten besser bekämpfen zu können.

• ÜdaV (Überwachung der abrechnenden Vertragspartner)

Folgende Mitglieder: AOK Niedersachsen, mehrere Betriebs- und Innungskassen, die Knappschaft und Landwirtschaftliche Krankenkasse. Diese Organisation ist hauptsächlich in Niedersachsen aktiv.

Abrechnungsbetrug bei Ärzten

In Deutschland werden die Leistungen, die bei einem Versicherten einer Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht worden ist, vom Arzt selbst erfasst und der für ihn zuständigen KV übermittelt. Von der KV werden die Abrechnungsdaten anonymisiert an die zuständigen Krankenkassen weitergeleitet. Der Patient erhält zwar auf Wunsch eine „Leistungs- und Kosteninformation“ (Patientenquittung); die Erfahrung zeigt, dass nur selten solche Quittungen tatsächlich verlangt werden. Zudem weiß der Arzt bei der Erbringung der Leistung noch gar nicht, welchen Wert die Punkte, die er dafür bekommt, in EURO haben werden; er kann also gar keine Bestätigung in Euro dafür ausstellen. Die Kontrolle der Abrechnungen ist somit praktisch nur über Stichproben und statistische Methoden möglich.

Beispiele für Abrechnungsbetrug sind:

• In Rechnung stellen von nicht erbrachten Leistungen
• Falschabrechnung von Leistungen (Aufbauschen von Leistungen oder falsches Klassifizieren)
• Abrechnung von nicht persönlich erbrachten Leistungen (Beispiel: Ein angestellter Klinikarzt erbringt eine Leistung und der Chefarzt rechnet dies als selbst erbrachte, persönliche Leistung ab)
• Abrechnung unter falschem Datum. Damit entgeht der Arzt Leistungsauschlüssen oder Höchstbetragsregelungen

Beispiele für Abrechnungsbetrug bei Apothekern und sonstigen Leistungserbringern

Die Möglichkeiten für Abrechnungsbetrug bei den restlichen Leistungserbringern sind zahlreich und unterschiedlich.

Formen für Abrechnungsbetrug bei Apotheken sind:

• Abgabe von reimportierten Arzneimitteln oder Nachahmerpräparaten (Generika) unter Berechnung des Originalpräparats
• Abrechnung von Rezepten, die nicht beliefert werden

Formen für Abrechnungsbetrug unter Mittäterschaft Dritter:

• Apotheker oder Lieferant zahlen den rezeptverordnenden Ärzten eine Provision („Zuweisungen“)
• Apotheker oder Lieferant teilen mit den Patienten den erschwindelten Betrag bei Nichtausgabe eines Teils des Rezeptumfangs bei voller Abrechnung gegenüber der Krankenkasse bzw. tauschen Rezepte gegen andere Waren (Kosmetika, Potenzmittel, andere nicht verschreibungsfähige Präparate pp.).

Die Verordnungen von Ärzten werden über Budgets reguliert, so dass ein Arzt persönlich (mit eigenem Vermögen) für die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen haften muss. Bei einer Prüfung der Verordnungen eines Arztes werden somit gelegentlich auch falsche Abrechnungen von Apotheken aufgedeckt.

Abrechnungsmanipulationen bei Physiotherapeuten:

• Abgabe von Leistungen für die die behandelnden Physiotherapeuten nicht qualifiziert sind (Leistungen, die durch fehlenden Qualifikationsnachweis nicht abrechnungsfähig sind)
• Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, z. T. inklusive Unterschriftsfälschung der Unterschrift der Versicherten auf der Rückseite der Heilmittelverordnung
• Abrechnung von anderen als den tatsächlich geleisteten Behandlungen. Hier wird zum Teil in Zusammenarbeit mit den Versicherten eine ärztlich verordnete Leistung (z. B. Krankengymnastik) mit einer anderen (z. B. Massagen) getauscht. Quittiert wird hingegen die verordnete und ggf. teurere Leistung.

Möglichkeiten des Abrechnungsbetruges bei ambulanten Pflegediensten:

• Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, ggf. inkl. Unterschriftenfälschung auf dem Leistungsnachweis.
• Abrechnung von Leistungen, die durch nicht qualifiziertes Personal erbracht wurden.

Neben den erwähnten Beispielen gibt es noch eine Vielzahl anderer möglichen Abrechnungsmanipulationen.

Literatur zum Thema Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

• Harro Herrffs: Der Abrechnungsbetrug des Vertragsarztes (MedR Schriftenreihe Medizinrecht), 2001, Springer Verlag, ISBN 3540427112
• Heike Hancok: Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte (Schriftenreihe Gesundheitsrecht und Gesundheitswissenschaften), Nomos 2006, ISBN 978-3-8329-2243-6
• Franz-Josef Dahm/Jens <Schmidt: Falschabrechnung (Abrechnungsbetrug), in: Rieger (Hrsg.), Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. Heidelberg 207, Beitrag 1780 (32 Seiten)
• Jan C. Schuhr, StGB §§ 263, 263a, in: Andreas Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, Beck'sche Kurz-Kommentare Bd. 54, München 2011, S. 2206 - 2233
• Gernot Steinhilper (Hrsg.), Arzt und Abrechnungsbetrug, Kriminalistik Verlag 1988
• Gernot Steinhilper, Kriminogene Normgebung ? Kriminalpolitische Überlegungen zur Eindämmung ärztlichen Abrechnungsbetruges, in: Feltes/Pfeiffer/Steinhilper (Hrsg.), Festschrift für H.D. Schwind zum 70. Geburtstag, Heidelberg 2006, S. 163 - 174
• Gernot Steinhilper, Plausibilitätsprüfungen und Betrugsverdacht bei Vertragsärzten - Verfahrensregelungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, in: Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (Hrsg.), Plausibilitätsprüfungen, Rechtsfragen der Gemeinschaftspraxis, Abrechnungsmanipulationen, Saarbrücken 2005, S. 285 - 298
• Klaus Ulsenheimer, Der Vertragsarzt als Sachverwalter der Vermögensinteressen der gesetzlichen Krankenkassen? , Zeitschrift Medizinrecht 2005, S. 622 - 628
• Rüdiger Weidhaas, Der Kassenarzt zwischen Betrug und Untreue, in: ZMGR 2005, S. 52 - 56
• Uwe Hellmann / Harro Herrffs: Der ärztliche Abrechnungsbetrug, 2006, Springer Verlag, ISBN 3540256911

Siehe auch

• Liste besonderer Betrugsarten

Weblinks

• Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen (Transparency 2001)
• http://www.klinikheute.de/html/bereiche/abrechnungsbetrug-liste.htm
• Abrechnungsbetrug kostet Krankenkassen Milliarden (Ärzteblatt 29. Mai 2006)
• KV Nordrhein: Betrugsvorwürfe gegen Ärzte „dümmlich und realitätsfremd“(Ärzteblatt 29. Mai 2006)
• Arztbetrug: Rechnungen für tote Patienten
• Krankenkassen weisen Abrechnungsmanipulationen nach
• Argab - Arbeitsgruppe gegen Abrechnungsbetrug