Geschlechtsangleichende Operation

Geschlechtsangleichende Operationen (kurz GAOP) sind chirurgische geschlechtsangleichende Maßnahmen, bei denen primäre und/oder sekundäre Geschlechtsmerkmale an das Aussehen und die Funktion eines anderen Geschlechts angeglichen werden. Diese Eingriffe werden entweder an intersexuellen oder transgender Menschen durchgeführt. Die gleichen oder ähnlichen Operationstechniken werden angewandt, wenn es um die Wiederherstellung von Geschlechtsmerkmalen nach Unfall oder Krankheit geht.

An intersexuellen Menschen werden diese Operationen vielfach auch mit Kastration mit dem Einverständnis der Eltern aber zumeist ohne Befragung und Zustimmung des betroffenen Kindes schon im Kleinkindalter durchgeführt. Ebenso findet bis heute in der Regel keine ausreichende Aufklärung über die massiven Stoffwechseleingriffe durch die anschließende, meistens kontra-chromosomale Hormonbehandlung statt.

Man unterscheidet zwischen genitalangleichenden Eingriffen, also solchen, die an den primären Geschlechtsmerkmalen stattfinden und weiteren Eingriffen, die die sekundären Geschlechtsmerkmale betreffen.

Unten aufgeführt sind die operativen Eingriffe, die bei Transgendern durchgeführt werden, Menschen also, bei denen ein vollständiger und vollständig ausgebildeter Satz von weiblichen in männlich erscheinende Geschlechtsmerkmale oder umgekehrt verwandelt werden soll. Eingriffe bei Intersexuellen oder rekonstruktive Eingriffe müssen weitaus mehr an die äußerst unterschiedlichen Gegebenheiten im Einzelfall angepasst werden.

Zur Frage der Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen siehe: Transsexualität – Einstufung von Transsexualität als Krankheit

Bei Transgendern geht den operativen Eingriffen nahezu immer eine Therapie mit Sexualhormonen voraus. Nach heutigen Standard ist über die Operationen hinaus eine lebenslange Fortsetzung der Hormongaben notwendig, da nach der Entfernung der eigenen Keimdrüsen sonst Hormonmangelerscheinungen auftreten können. Durch diese Hormontherapie entwickeln sich zusätzlich die sekundären Geschlechtsmerkmale des anderen Geschlechts. Die sekundären Geschlechtsmerkmale des eigenen anatomischen Geschlechts bleiben jedoch größtenteils erhalten, ebenso ist die Wirkung auf die primären Geschlechtsmerkmale meistens nur gering. Es wird empfohlen, diese durch entsprechende Eingriffe anzugleichen.

Die Eingriffe im Einzelnen

Transmänner (Frau-zu-Mann)

Mastektomie

Darunter versteht man die Entfernung der weiblichen Brustdrüse mit Erhaltung der Mamille und mindestens einem Teil der Haut, so dass eine männliche Brust zurückbleibt. Es gibt unterschiedliche Techniken mit verschieden guten Ergebnissen, welche auch deutlich von der Ausgangssituation (Brustgröße) abhängig sind. Normalerweise gibt es zufriedenstellende bis sehr gute Ergebnisse. Als Optimum wird angesehen, wenn später nicht mehr sichtbar ist, dass eine Mastektomie durchgeführt wurde. Sie wird, insbesondere bei großen Brüsten, häufig in zwei Operationen im Abstand von sechs Monaten bis einem Jahr durchgeführt. Die Liegedauer beträgt je zwischen drei und zehn Tagen und häufig sind kleine Korrekturen notwendig.
Diesen Eingriff lassen fast alle Transmänner durchführen.

Hysterektomie mit Adnexektomie

Hierunter wird die Entfernung der inneren weiblichen Organe, also Gebärmutter, Eierstöcke und Eileiter verstanden. Ein derartiger Eingriff wird vor allem wegen des erhöhten Krebsrisikos durch die Hormonbehandlung empfohlen. Die Hysterektomie erfolgt entweder durch Bauchschnitt oder durch die Vagina, sehr selten endoskopisch. Sie ist heutzutage ein Standard-Eingriff. Die Liegedauer beträgt zwischen drei und zehn Tagen.
Diesen Eingriff lassen die meisten Transmänner durchführen.

Genitalangleichende Operation

Der Aufbau von männlich erscheinenden Genitalien ist komplizierter und risikoreich. Deshalb verzichten viele Transmänner auf diesen Eingriff. Gängig sind folgende Techniken; bei allen wird meistens aus den großen Schamlippen ein Hodensack geformt und mit Hodenimplantaten aus Silikon gefüllt:

Metaidoioplastik: Die durch die Hormontherapie vergrößerte Klitoris wird teilweise aus ihrem Hautmantel freigeschnitten und eine Harnröhre aus den kleinen Schamlippen geformt.
Das Ergebnis ist in der Regel echt aussehend - aber sehr klein. Die Sensibilität bleibt weitestgehend erhalten, die Größe meistens zwischen 2 und 3,5 cm, und mit der richtigen Technik ist zumeist ein Geschlechtsverkehr möglich. Dafür ist die Metaidoioplastik eine relativ komplikationsarme Methode, und es wird kein Gewebe von anderen Körperstellen transplantiert. Die Liegedauer im Krankenhaus beträgt ein bis zwei Wochen.

Unterarm-Plastik: Aus dem nicht-dominanten Unterarm (meistens links), seltener aus dem Oberarm oder dem Unterschenkel, werden ein Hautlappen mit darunter liegendem Gewebe, Adern und Nervenstrang entnommen. Aus diesen wird anschließend ein Penoid geformt. Gelegentlich wird diese Technik mit der Metaidoioplastik kombiniert, dann wird der Eingriff in zwei Schritten ausgeführt. Die Adern und der Nervenstrang werden in der Leiste angeschlossen, so dass das Penoid eine eigene Blutversorgung und Gefühlsfähigkeit erlangt. Bei dieser Methode wird die Harnröhre normalerweise bis zur Spitze des Penoids geführt.
Das Ergebnis ist sehr stark vom Können des Operateurs abhängig und in manchen Fällen nicht zufriedenstellend. An der Entnahmestelle entsteht in der Regel eine große und meistens sehr auffällige Narbe. Abhängig von der Operationsmethode bleibt die Sensibilität normalerweise weitestgehend erhalten. Die Größe des Penoids beträgt üblicherweise bis 10–12 cm, gelegentlich auch mehr. Abhängig von der Armdicke ist der Umfang relativ klein. Bei einer zweiten Operation werden Silikonimplantate als Hoden und ein Versteifungsimplantat (die für Männer mit Erektionsproblemen entwickelt wurden, und daher wenig zum Umfang beitragen) eingebaut, damit Geschlechtsverkehr möglich wird. Die Komplikationsrate hängt vom Können der Chirurgen und der jeweiligen postoperativen Nachsorge ab, Korrekturen sind oft notwendig. Die Liegedauer beträgt zwei bis 6 Wochen.

Bauchmuskel-Plastik: Einer der beiden längs liegenden Bauchmuskeln wird vom Rippenbogen gelöst, aufgerollt, nach unten geklappt, und mit Leistenhautlappen zu einem penisähnlichen Gebilde geformt. Die Harnröhre wird dabei nur selten bis an die Spitze des Penoids geführt, meistens endet sie an der Basis desselben. Dieses ist eine äußerst komplikationsträchtige Methode, oft stirbt die Penisplastik teilweise oder gänzlich ab.
Das Ergebnis ist optisch und funktional häufig nicht oder nur nach mehreren Korrektureingriffen zufriedenstellend. Die Sensibilität kann nach einigen Jahren teilweise wiederhergestellt sein. Die Größe beträgt üblicherweise bis 12 cm, gelegentlich auch mehr. Mit einem Versteifungsimplantat ist Geschlechtsverkehr möglich. Die Liegedauer beträgt 6 bis 10 Wochen für den ersten Eingriff.

Latissimus-dorsi-Plastik:^[1] Aufgrund der Tatsache, dass die Bauchmuskel-Plastik sich wegen ihrer Komplikationsrate nicht bewährt hat und die Unterarm-Plastik wegen der Begrenztheit der Möglichkeiten hinsichtlich Größe zu erheblichen Unzufriedenheiten der Patienten führt, wurden in den letzten Jahren verschiedene andere Techniken auf den Fachkongressen vorgestellt. Als sehr zielführend und deshalb mittlerweile von mehreren Zentren weltweit durchgeführt, gilt die Latissimus-dorsi-Plastik aus dem „breitesten Rückenmuskel“, bei der mit überschaubarem Risiko und geringem Funktionsausfall ein Penis konstruiert werden kann. Dieser hat in der Regel auch nach Abschluss der Heilung noch eine mit einem originären Penis vergleichbare Größe. Auf einer aktuellen Urologentagung in Berlin wurde innerhalb einer internationalen Forumsdiskussion deshalb die Unterarmplastik als obsolet bezeichnet, also als veraltet und nicht mehr empfehlenswert.

Transfrauen (Mann-zu-Frau)

Genitalangleichende Operation

Vorläufer dieser Operationen gab es bereits in den 1920er Jahren. Diese wurden in Kliniken in Berlin und Dresden durchgeführt. Nach dem Machtantritt der Nationalsozialisten wurden diese Zentren geschlossen und ein Großteil der medizinischen Unterlagen vernichtet. Die überwiegend jüdischen Ärzte gingen ins Exil und führten ihre Arbeiten und Forschungen in verschiedenen Ländern fort. Die Unterlagen zu der durch den Dresdner Gynäkologen Kurt Warnekros durchgeführten Operation des dänischen Malers Einar Wegener wurden vermutlich während der Luftangriffe auf Dresden vernichtet.

Die Operation geschieht meistens dadurch, dass ein Teil der Eichel mitsamt den Blutgefäßen und Nerven aus dem Penis herausgelöst werden und an der entsprechenden Stelle wieder eingenäht werden. Dadurch entsteht dann die neue Klitoris, die durch die erhalten gebliebenen Nervenenden später ein sexuelles Lustempfinden ermöglicht. Ebenfalls herausgelöst wird die Harnröhre und entsprechend gekürzt. Die Hoden werden genau wie die Schwellkörper am Penisschaft restlos entfernt. Es gibt aber auch Techniken, bei denen letztere zum Teil als vaginale Schwellkörper Verwendung finden. Die Penishaut wird zur Auskleidung eines geschaffenen Körperhohlraums verwendet (invertiert) und bildet so die Vagina. Schließlich werden aus dem Hodensack die Schamlippen geformt. Normalerweise ist ein etwa 14-tägiger Krankenhausaufenthalt dafür notwendig, vorausgesetzt, es treten keine Komplikationen ein. In vielen Fällen muss dann nach einigen Monaten noch eine zweite, kleinere Operation vorgenommen werden, um einige Korrekturen vorzunehmen, besonders dann, wenn der künstlich geschaffene Vaginalkanal wieder zugewachsen ist.

Mittlerweile haben sich die Operationstechniken schon so weit verbessert, dass zumindest in einigen Zentren hier fast schon von Routineeingriffen gesprochen werden kann. Frauenärzte stellen angeblich immer häufiger fest, dass die Operationsergebnisse kaum noch von natürlichen weiblichen Geschlechtsorganen zu unterscheiden sind. Lediglich das Fehlen der inneren Geschlechtsorgane und der natürlichen weiblichen Sekretbildung lässt eine Unterscheidung noch zu.

Diesen Eingriff lassen fast alle Transfrauen durchführen, die sich als transsexuell bezeichnen. Transfrauen, die sich als Transgender o. ä. bezeichnen, lassen ihn häufig, aber nicht immer durchführen.

Bemerkenswert ist, dass die Formung einer empfindungsfähigen Klitoris zwar technisch problemlos möglich ist, jedoch viele Ärzte und Krankenversicherungen dieses als ein nicht medizinisch notwendiges Extra bezeichnen, das im Gegensatz zur Anlage einer Neovagina, von der Patientin daher selber zu bezahlen sei. Auch in der Rechtsprechung ist dieses Verständnis von Weiblichkeit und weiblicher Anatomie umstritten.

Brustvergrößerung

Diese wird dann als notwendig empfunden, wenn das Brustwachstum durch die Hormontherapie nur zu relativ kleinen Brüsten führt. Gerade bei großen und breitschultrigen Transfrauen ist genau dieses häufig. Allerdings kommt es auch oft vor, dass Transfrauen die notwendige Zeitdauer bis zum Erreichen einer adäquaten Brustgröße häufig unterschätzen. Wie bei Cisfrauen auch, kann dies einige Jahre dauern.

Diesen Eingriff lassen viele Transfrauen durchführen.

Für Einzelheiten siehe den eigenen Artikel Brustvergrößerung.

Operation im Bereich der Stimme

Verschiedene Techniken zur Erreichung einer weiblicher klingenden Stimme. Ein je nach Methode und Operateur oft riskanter Eingriff, der noch häufig zu einem auffällig reduzierten Stimmumfang und im Extremfall zum völligen Verlust der Stimme führt. Stimmband-Operationen waren aus diesem Grunde bisher eher selten, werden aber infolge zunehmend besserer Operationstechniken häufiger.

Im Wesentlichen gibt es die Straffungsmethode und die Verkürzungsmethode (Glottoplastik). Das zweite Verfahren war in den letzten Jahren sehr umstritten, gewinnt aber immer mehr an Qualität. In Berlin, Stuttgart und Würzburg wurden bereits sehr gute Ergebnisse erzielt.

Logopädie ergänzt diese Eingriffe oder ist bei den meisten Mann zu Frau Transsexuellen zunächst das Mittel erster Wahl. Oft aber sind die Möglichkeiten hier aufgrund einer sehr weit vom weiblichen Normbereich entfernten Stimmlage begrenzt.

Verkleinerung des Adamsapfels

Dieser Eingriff kann notwendig sein, wenn der Kehlkopf bzw. Adamsapfel auffällig groß ist. Es handelt sich um einen in der Regel eher unproblematischen Eingriff.

Weitere Eingriffe

Neben den genannten Maßnahmen können in manchen Fällen weitere Eingriffe, vor allem plastisch-chirurgische, facial feminization surgery (FFS) genannt, notwendig sein oder gewünscht werden. Insbesondere bei diesen Eingriffen ist die medizinische Notwendigkeit häufig umstritten, ohne die die Krankenversicherungen die Kosten nicht übernehmen. Solche Operationen sind beispielsweise die Verkleinerung von Nase, Kinn und Stirnwülsten, oder eine Vergrößerung der Wangenknochen oder das Polstern der Hüften mit entsprechenden Einlagen. Gelegentlich wird auch die rechte und linke untere Rippe entfernt, um dadurch die Taille zu verschmälern und so die Hüfte breiter erscheinen zu lassen.

Ohne diese Eingriffe werden viele Patientinnen häufig noch als Mann erkannt, darum kämpfen einige Selbsthilfeorganisationen für die Kostenübernahme dieser Operationen.

Geschichtliches

Frühgeschichte

Die Frühgeschichte operativer Maßnahmen zur Veränderung der primären und sekundären Geschlechtsmerkmale, insbesondere mit dem Ziel der völligen Eliminierung des Geschlechtstriebes z. B. durch Kastration, lässt sich über verschiedene Naturvölker wie beispielsweise die Indianer bis in das alte Ägypten und andere Frühkulturen zurückverfolgen. So fand sich z. B. bei den Sumerern in Kleinasien ein Fruchtbarkeitskult zu Ehren der Göttin Kybele, bei dem in ekstatischen Riten schiere Kastrations-Exzesse stattfanden. Der Kastrationskult wurde auch im römischen Reich gepflegt, u. a. zu Ehren der Göttin Diana. Vorrangig betroffen waren männliche Sklaven und Leibeigene, die zu sogenannten Eunuchen oder Kastraten "entmannt" wurden. Die radikalen Maßnahmen, bei denen zumeist das Skrotum, manchmal aber auch der Penis entfernt wurde, endeten oft tödlich, fanden sie doch meist ohne jegliche Betäubung und unter unhygienischen Bedingungen statt.

Mit der Entwicklung der Medizin sank auch das Risiko tödlicher Komplikationen. Waren diese frühen „Operationen“ noch von einem gesellschaftlich hierarchischen und religiösen Denken geprägt, gedacht für Bewacher eines Harems oder als entehrende Bestrafung, so entwickelte sich im Zuge der Renaissance langsam ein anderes Geschlechterbild. Es folgte eine Feminisierung der männlichen Geschlechtsidentität, während die Frauen durch zunehmende Erlangung von Machtpositionen eine zunehmende Maskulinisierung erfuhren. Der eigentliche Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören, kann historisch nicht eindeutig datiert werden. Barock und Rokoko wiesen sicherlich bereits viele Spielarten und Facetten geschlechtlicher Angleichung in Mode und Habitus auf, und es ist davon auszugehen, dass sich auch einige Ärzte des 17. oder 18. Jahrhunderts bereits an geschlechtsangleichende Operationen wagten. Dies geschah allerdings mutmaßlich weniger zum Wohl des Patienten, als vielmehr im eigenen Interesse zur experimentellen Erweiterung des wissenschaftlichen Spektrums. Bekannt sind viele sexuelle Mischformen im Bereich der Androgynität, die gerne als „Monster“ auf Märkten oder Zirkusveranstaltungen vorgeführt wurden. Auch hier kann man davon ausgehen, dass oft mit primitiven operativen Mitteln nachgeholfen wurde. (Die Frau mit Bart, Männer, die mit ihrer Kastratenstimme Opernarien in den höchsten Tönen sangen u. ä.)

Anfang 20. Jahrhundert/Magnus Hirschfeld

Erste ernsthafte Erkenntnisse zur sowohl psychischen wie physischen Problematik der Trans- oder Intersexualität, lieferte der Arzt und Sexualwissenschaftler Magnus Hirschfeld Anfang des letzten Jahrhunderts. Hirschfeld war es auch, der die Begriffe Homosexualität, Transvestismus und Transsexualität formulierte. Hirschfeld ging wissenschaftlich an den Wunsch der Menschen nach einer „Geschlechtsumwandlung“ heran. Bereits in den 20er Jahren schaffte es Hirschfeld mit Hilfe und Initiative der Mitarbeiter seines Instituts für Sexualwissenschaft in Berlin, dass Identitätswechsel, Namensänderungen und sogenannte „Transvestitenscheine“ ausgestellt wurden, auch wurden die ersten chirurgischen „Geschlechtsumwandlungen“ durchgeführt.^[2]

Die streng pathologisierende Definition lockerte sich. 1923 benutzte er erstmals das Wort „Transsexualismus“, in Verbindung mit Transvestismus, ohne es näher zu definieren. In seinem ca. 2000 Seiten umfassenden sexualwissenschaftlichen „Resümee“ der „Geschlechtskunde“, darin betrachtet er den Wunsch nach „Geschlechtsumwandlung“ als eine Form extremsten Transvestismus, schreibt Hirschfeld:

„Die stärksten Formen des totalen Transvestismus finden wir bei denen, die nicht nur ihr künstliches, sondern auch ihr natürliches Kleid, ihre Körperoberfläche, andersgeschlechtlich umgestalten möchten. Den höchsten Grad dieser körpertransvestitischen Zwangszustände beobachten wir bei denen, die eine mehr oder weniger vollständige Umwandlung ihrer Genitalien anstreben, vor allem also ihre Geschlechtsteile nach ihrer Seele formen wollen. Voran steht bei transvestitischen Frauen die Beseitigung der Menstruation durch Entfernung der Eierstöcke, bei transvestitischen Männern die Kastration. Diese Fälle sind viel häufiger, als man früher auch nur im entferntesten ahnte.”

Erste therapeutische und operative Versuche

Bereits um 1900 hatte man die Wirkung von Sexualhormonen entdeckt. Mit der chemischen Isolierung wurde ein neues Kapitel der Sexualmedizin aufgeschlagen: Man wagte sich alsbald an die Transplantation der Keimdrüsen. Bereits 1918 wurde von Einspritzungen von Hoden- und Eierstockextrakten berichtet, was ersten Versuchen einer hormonellen Angleichung an das jeweils andere Geschlecht entspricht.

Anfang der 20er Jahre wurden erste operative „Geschlechtsumwandlungen“ durchgeführt. Die Chirurgen waren durch die Behandlung von Verletzten des Ersten Weltkriegs bereits geübt in Genitaloperationen. Auch hatten die Mediziner durch die gescheiterten Experimente zur „Normalisierung“ bzw. "Umpolung" von Homo- in Heterosexuelle viele neue Erkenntnisse gewonnen. Das Institut für Sexualwissenschaft spielte eine wesentliche Rolle sowohl bei der psychologischen Begutachtung, der Vorbereitung, als auch bei der Ausführung der Operationen. Die meisten Patienten verlangten ein Entfernen der störenden Hoden oder der Eierstöcke.

Über die erste vollständige geschlechtanpassende Operation berichtete der Abteilungsleiter am Institut für Sexualwissenschaft Felix Abraham 1931 in dem Beitrag „Geschlechtsumwandlung an zwei männlichen Transvestiten”. Abraham war für die Beratung der Transvestiten verantwortlich. Im Laufe der 30er Jahre erfolgten schrittweise erste plastische Operationen, so beschrieb Abraham die Kastrationen oder die Ektomie von Eierstöcken durch Dr. Levi Lenz, während er selbst Operationen zur Ausformung einer Vagina vornahm.^[2]

Gegenwart

Im Laufe des 20. Jahrhunderts verfeinerten sich die Methoden zur genitalen Angleichung an das Wunschgeschlecht sowohl in der konservativen Therapie, wie in den operativen Maßnahmen. In den 1950ern waren Thematik und medizinische Vorgehensweisen vor allem unter US-amerikanischen Ärzten geläufig. Operative Geschlechtsangleichungen wurden bereits routinemäßig vorgenommen, oftmals bereits im Alter von ein bis zwei Jahren, wobei die sexuelle Orientierung des Kindes so früh noch gar nicht definiert werden konnte. Für die Ärzte der Zeit stellte dies ein lohnendes Geschäft dar, da den ersten Operationen meistens nachfolgende Sekundäroperationen folgten und überdies lebenslang Hormone verabreicht werden mussten. Es wurden zahlreiche neue – oft fragliche – Maßnahmen entwickelt, wie die überaus schmerzhafte Bougierung, bei der die künstlich geschaffene Vagina mit penisartigen Werkzeugen penetriert und geweitet wird, damit der neugeschaffene weibliche Körper „kopulationsfähig“ wird.^[3]

Bei der modernen konservativen Therapie, besitzen die Hormondosierungen heute, im Gegensatz zu den 50er und 60er Jahren, möglichst wenig Nebenwirkungen. Noch in den 60er/70er Jahren wurden oft hormonbedingter Haar- und Zahnausfall sowie Pilzerkrankungen u. ä. beobachtet. Auch die operativen Maßnahmen haben sich dank Lasertechnik und neuen Methoden in der plastischen Chirurgie vereinfacht, bedeuten aber noch immer einen radikalen Eingriff in den Körper.

DDR und die 1970er

„Wir können aus Frauen Männer machen …“ das behauptete ein Schwimmtrainer der DDR in den 1970ern und bezog sich damit auf das Doping mit Androgenen. Viele ehemalige Sportler erlitten durch die intensiven Hormonbehandlungen bleibende physische und psychische Schäden. Nicht wenige entschieden sich nach ihrer aktiven Laufbahn bzw. nach der Wende für eine Genitaloperation. Hinsichtlich der Gesetzgebung war die DDR 1981 mit Verabschiedung des Transsexuellengesetzes vom 10. September 1980 der BRD einen Schritt voraus und ermöglichte Transsexuellen einen leichteren Zugang zu medizinischen Maßnahmen.

Siehe auch

• Penektomie
• John Money, David Reimer

Einzelnachweise

1. ↑ „Latissimus-dorsi-Plastik“: Qualitätsbericht 2006 St.-Antonius-Hospital (PDF) S. 112, „5-643 Plastische Rekonstruktion des Penis“
2. ↑ ^{a b} Artikel von Dr. Rainer Herrn, Leiter der Forschungsstelle zur Geschichte der Sexualwissenschaft der Magnus-Hirschfeld-Gesellschaft; pro familia magazin (1995) 2, 14–18
3. ↑ taz Hamburg Nr. 6604 vom 19. November 2001

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