Brustvergrößerung

Brustvergrößerung: vor- und nachher

Die Brustvergrößerung (auch Mammaaugmentation) fällt in die Gebiete der Plastisch-rekonstruktiven Chirurgie sowie der Gynäkologie. Die Operationen werden in der Regel aus rein ästhetischen Gründen vorgenommen. Das Resultat nennt man umgangssprachlich Silikonbusen, da die meisten Implantate aus Silikon sind. Es werden in Deutschland jährlich mehr als 25.000 Brustimplantate eingesetzt. Das durchschnittliche Alter der Patientinnen sinkt von Jahr zu Jahr kontinuierlich. Die Hälfte der 2005 operierten Frauen war unter 25 Jahre, 2 % sogar unter 18 Jahre alt. Zugleich steigt das Volumen, gerade bei jüngeren, an.

Bei einer Brustvergrößerung handelt es sich oft um eine medizinisch indizierte Operation. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn eine entstellende Fehlbildung der weiblichen Brust vorliegt, die eine Erkrankung im Sinne des Sozialgesetzbuches ist. Die Kassen zahlen die Brustrekonstruktion mit Silikonimplantaten nach Brustamputation wegen einer Krebserkrankung.

Die für die Brustvergrößerung verwendeten Implantate sind Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz. Aufgrund mehrerer schwerer Vorkommnisse (geplatzte Implantate etc.) wurde diese europaweit in die Klasse III (höchste Risikoklasse für Medizinprodukte) hochgestuft.

Geschichte

Mit dem Wiederaufbau der weiblichen Brust beschäftigen sich Ärzte seit den neunziger Jahren des 19. Jahrhunderts. 1895 wurde von dem Chirurgen Vinzenz Czerny erstmals einer Frau ein Fettgeschwulst, ein sogenanntes Lipom, in die Brust verpflanzt. Zuvor wurde ihr die echte Brust abgenommen, da sie unter Brustkrebs litt. Trotz des Einsatzes von körpereigenem Fett blieb die Durchblutung unzureichend. Experimente mit Materialien wie Elfenbein, Rinderknorpel, Wolle oder Glaskugeln erwiesen sich als ähnlich fatal.^[1] Bis in die späten fünfziger Jahre des 20. Jahrhunderts wurden alle möglichen Einsätze versucht, wie zum Beispiel Paraffininjektionen (durch Robert Gersuny), Bienenwachs oder Polyethylen, jedoch ohne größere Erfolge. Meist führte die Verwendung solcher Substanzen zu erheblichen Komplikationen in Form von Fremdkörperreaktionen, wie beispielsweise Lipogranulomen.^[2] Die ersten festen Implantate wurden 1951 eingesetzt. Dabei wiesen Ivalon-Schwämme zunächst eine gute Verträglichkeit auf, waren aber langfristig unausgereift.^[3] 1961 wurde von zwei Ärzten aus Houston (Texas) das erste Silikonimplantat auf Initiative der Dow Corning Company entwickelt. 1963 wurde es auf den Markt gebracht. 20 Jahre später wurde genau dieses Unternehmen von hunderten Frauen verklagt, da in den USA die heftige Kontroverse ausgebrochen war, Silikonimplantate seien der Grund für viele Autoimmunerkrankungen und Gesundheitsschädigungen. 1992 wurden die Silikonfüllungen von der Food and Drug Administration (FDA) für kosmetische Operationen in den USA verboten. Nach zahlreichen Studien und der technischen Weiterentwicklung der Implantate wurden diese 2006 wieder erlaubt. In Europa wurden sie nie verboten, doch gibt es seit 2001 ein Qualitätsgütesiegel, um die Qualität für die Patientinnen zu gewährleisten.^[4]

Technik

Implantate

Bei der subglandulären Implantation wird das Implantat zwischen Brustdrüse und Faszie des Musculus pectoralis major eingebracht.

Bei der meist in Vollnarkose durchgeführten Operation wird von einem Facharzt (Facharzt für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie]]) ein Hautschnitt gemacht, das Brustgewebe angehoben und eine Implantattasche gebildet, in die das Brustimplantat eingeführt werden kann. Anschließend schiebt der Chirurg das Implantat entweder teilweise oder vollständig unter den Brustmuskel (submuskuläre Implantation, v. a. bei sehr dünnen Frauen mit wenig Fett-/Drüsengewebe) oder er platziert es unter der Brustdrüse oberhalb des Brustmuskels (subglanduläre Implantation, siehe Bild), wobei das Brustgewebe selbst weitgehend unberührt bleibt. Der nötige Hautschnitt, von dem nach der Operation möglichst wenig zu sehen sein sollte, kann in der neu gebildeten Unterbrustfalte (inframammärer Zugang), um oder durch den Warzenhof (transareolärer Zugang), in der Achselhöhle (transaxillärer Zugang) oder bei Verwendung von Kochsalzlösung auch im Bauchnabel erfolgen. Eine technische Besonderheit stellt dabei die endoskopische Brustvergrößerung über die Achselhöhle dar. Sie wurde schon in den frühen 1980er Jahren in Brasilien durch Prof. Pitangui angewendet und stellt seither eine Routineoperation zu Brustvergrößerung dar. Über einen schmalen Schnitt in der natürlichen Achselfalte wird ein feines Endoskopieinstrument hinter den Brustmuskel eingeführt und dieser anfänglich stumpf und im Bereich des Muskelansatzes elektrokauterisch durchtrennt, um ein Verformen der Brust bei Armbewegung zu vermeiden. Hierbei bietet die Vergrößerung durch das Endoskopiebild eine größere Sicherheit, keine sensiblen Nerven zu durchtrennen, aber die Tasche hinter dem Brustmuskel milimetergenau und präzise zu formen. Sowohl runde als auch anatomische Implantate bis zu einer Größe von 480ml können so sicher positioniert werden. In der Hand des erfahrenen Operateurs ist die Technik genauso sicher und präzise wie beim Schnitt unter oder an der Brust. Die Operationszeit verkürzt sich in der Regel. Diese Technik wird in Deutschland nicht von allen Zentren angeboten. Es gibt bislang keine evidenzbasiert generell zu bevorzugende Methode. Die Vor- und Nachteile der 3 verschiedenen Zugangswege werden v.a. vor dem Hintergrund der individuellen Voraussetzungen und der Erfahrung des jeweiligen Operateurs mit einer Methode geprägt und sind in einem Beratungsgespräch zu erörtern.

Die Hülle der Prothesen besteht heute in nahezu allen Fällen aus weichem Silikon; Hüllen aus Polyurethan werden nur sehr vereinzelt verwendet. Bei der Hüllenstruktur wird zwischen glatten und texturierten Ausführungen unterschieden; letztere verwachsen mit der Umgebung und verringern durch eine ungeordnete Ausrichtung der kollagenen Faserbündel in der Implantatkapsel die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer sogenannten Kapselfibrose. Außerdem ist bei texturierten Implantaten die Wahrscheinlichkeit der Drehung des Implantats geringer. Die Form der Hülle ist entweder symmetrisch rund/linsenförmig oder „tropfenförmig“: eine asymmetrische Form, die die natürliche Form der weiblichen Brust im Stehen besser nachbilden soll. Die Vorteile letzterer Form werden diskutiert, denn sie kann sich genauso drehen wie die runde Form, führt dann jedoch zu deutlich sichtbarer Formveränderung. Da sie sich in Implantatlage nicht verdrehen darf, wird sie ausschließlich mit texturierter Oberfläche gefertigt.

Mit Gel gefüllte Brustimplantate

Die Hüllen werden mit Kochsalzlösung oder mit Silikongel gefüllt. Das zeitweise propagierte Sojaöl wurde wegen unzureichender chemischer Beständigkeit (es wurde „ranzig“) bereits nach kurzer Zeit wieder vom Markt genommen. Die Silikonfüllung stand einige Zeit im Verdacht, im Falle des (in früheren Jahrzehnten häufigen) Austretens aus einer defekten Hülle Autoimmunkrankheiten oder Krebs auszulösen. Der Verdacht konnte jedoch in aufwändigen, weltweiten Untersuchungen nicht bestätigt werden. Neuere Silikonimplantate werden zudem mit einer stabileren Hülle gefertigt, die die Gefahr eines Defekts stark reduziert; bei den formstabilen tropfenförmigen Silikonimplantaten ist die Füllung i. d. R. chemisch vernetzt, so dass sie selbst im Fall eines Hüllenrisses ihre Form weitgehend beibehält und nicht ins umgebende Gewebe austritt. Die Konsistenz eines solchen Silikonkissens wird auch gummibärchenartig beschrieben. Runde Implantate beinhalten mitunter noch dünnflüssigeres Silikon. Implantate mit Silikongel bieten das natürlichste Tastgefühl.

Mit Kochsalzlösung gefüllte Brustimplantate

Die Füllung mit Kochsalzlösung ermöglicht eine besondere Vorgehensweise, bei der das Implantat erst während der Operation nach dem Einbringen in die Operationswunde befüllt wird. Das ermöglicht einen kleineren Hautschnitt und in gewissen Grenzen auch ein individuelles Variieren des Volumens unter Sichtkontrolle. Nachteil der Kochsalzlösung ist ein mögliches Auftreten von Gluckergeräuschen und eine weniger stabile Form mit gelegentlicher Wellenbildung, die bei dünnem Hautmantel sichtbar sein kann. Im Laufe der Jahre können diese Probleme stärker werden, da es teilweise zu einem Verlust der Füllung kommen kann (Deflation). In einer speziellen Form als Expander ermöglicht ein unter die Haut gelegtes Ventil auch noch nachträglich Veränderungen des Volumens. Diese Variante kommt v. a. bei Brustrekonstruktionen zur Anwendung, um den Hautmantel langsam aufzudehnen.

Eigenfett

Neben der Brustvergrößerung durch Implantation körperfremder Substanzen kommt auch Eigenfett zum Brustaufbau zum Einsatz. Im Rahmen neuerer Entwicklungen wird auch Eigenfett, das aus zuvor abgesaugtem Fettgewebe gewonnen werden, in die Brust implantiert, nachdem über eine spezielle Aufarbeitung die darin enthaltenen Stammzellen angereichert wurden. Der Einsatz und die Sicherheit der Methode werden kontrovers diskutiert.

Diese als Cell-Assisted Lipotransfer (CAL) zur Brustvergrößerung bezeichnete Methode geht auf Erkenntnisse des japanischen Forschers Kotaro Yoshimura der medizinischen Fakultät der Universität Tokio zurück^[5]. Sie verringert die bisher bei Eigenfettverpflanzung auftretende Nekrose von größeren Teilen der implantierten Zellen, mit dem Ziel, dass das Behandlungsergebnis dauerhafter wird. Bekanntheit mit dieser Methode der Brustvergrößerung erlangte die Cellport Clinic Yokohama in Yokohama, Japan, welche die Behandlung weltweit als erstes anbot. Inzwischen findet die Methode auch in den USA und in Europa Anwendung. Die Einführung der Behandlungsmethode durch eine österreichische Klinik im Juli 2007 sorgte für eine kontroverse Auseinandersetzung mit der Methode im österreichischen Fernsehen und der Presse, wodurch die Methode an Bekanntheit gewann.

Medizinische Risiken

Kapselfibrose. Kapselkontraktur Grad IV der rechten Brust einer 29-jährigen Patientin, sieben Jahre nach der subglandulären Implantation von mit Silikongel gefüllten 560-ml-Implantaten.

Ein Lipogranulom (Silikonom) in der linken Brust einer 59-jährigen Patientin. Es wurde durch einen Riss im Silikon-Transplantat der Patientin verursacht.

Das gerissene Implantat, das das Silikonom verursachte.

Wesentliches Risiko, neben den üblichen OP-Risiken, ist das Auftreten einer Kapselfibrose. Bei jedem Fremdkörper bildet der Körper eine Kapsel aus Narbengewebe (Fremdkörperreaktion). Diese Kapsel kann in einigen Fällen zu einer Verhärtung der Brust und im Extremfall zu einer Verformung und zu dauerhaften Schmerzen führen. Kapselfibrosen sind die häufigste Komplikation nach Implantation von Silikon-Brustimplantaten. Die Inzidenz liegt bei etwa 4 Prozent nach zwei Jahren und 15 Prozent nach zehn und mehr Jahren.^[6][7][8][9]

Je besser und professioneller der Eingriff erfolgt, desto unwahrscheinlicher ist der Auftritt einer späteren Kapselfibrose, da auch Gewebsschädigungen und Nachblutungen das Risiko erhöhen. Ein größeres Risiko besteht außerdem bei dünnem Hautmantel (ist dann auch früher sicht- und tastbar) und bei großen Implantaten. Nicht optimal verlaufende Operationen können asymmetrische Brüste hervorrufen, manchmal verrutschen auch die Implantate, so dass aus ästhetischen Gründen nachoperiert werden muss.

Genesungsperiode

Wenn es sich um keine ausgesprochen körperliche Tätigkeit handelt, ist man nach einer Woche wieder arbeitsfähig. Für sechs Wochen sollte man Tag und Nacht einen Stütz-BH tragen. Die Narbe braucht mindestens sechs Monate, um zu verblassen. Auch sollte man versuchen, für sechs Monate ausgeprägte Anstrengungen der Brustmuskulatur zu vermeiden.

Folge-OP

Eine Folge-OP ist unter Umständen nötig, falls eine (wie schon oben erwähnte) Verformung durch eine Kapselfibrose vorkommt oder das Implantat beschädigt sein sollte. Die Häufigkeit liegt bei ca. 20 %. Eine Erneuerung des Implantats in bestimmten Zeitabschnitten ist mit aktueller Technik nicht mehr erforderlich.

Tumornachsorge

Das Krebsrisiko bei Frauen mit Brustimplantaten ist nicht höher als im Durchschnitt der Bevölkerung. Brustprothesen beeinträchtigen zudem die Diagnose mit Mammografie und Sonografie nicht. Bei kleinen Brüsten kann die Brustvergrößerung die Diagnostik vereinfachen, jedoch steigt die Komplikationsrate bei der Strahlentherapie nach Brustprothesenimplantation. Anfang 2011 veröffentlicht die FDA Daten eines Reviews von Arbeiten und Informationen zum Thema Sicherheit von Silikonimplantaten^[10], welche anzeigen, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer sehr seltenen Tumorform (ALCL - anaplastisches großzelligen T-Zell-Lymphom) bei Menschen mit Implantaten höher wäre. Mit dem Verweis darauf, dass die aufgetretenen sehr seltenen Fälle mit einer meist typischen Symptomatik einhergingen, sollen die behandelnden Ärzte diese Möglichkeit bei entsprechender Symptomatik erwägen. Weitere besondere Vorsorgeuntersuchungen oder Vorsichtsmassnahmen werden aus diesen Befunden nicht abgeleitet.

Siehe auch

• Brustverkleinerung
• Brustrekonstruktion
• Polypropylen-Brustimplantat

Weblinks

 Commons: Brustvergrößerung – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise

1. ↑ F.-W. von Hesler: Die Entwicklung der Brustimplantate von der ersten Idee bis heute. In: Sophien-Journal. 01, 2010, S. 4–5.
2. ↑ T. T. Alagaratnam und W. F. Ng: Paraffinomas of the breast: an oriental curiosity. In: Aust N Z J Surg 66, 1996, S. 138–140. PMID 8639128
3. ↑ F.-W. von Hesler: Die Entwicklung der Brustimplantate von der ersten Idee bis heute. In: Sophien-Journal. 01, 2010, S. 4–5.
4. ↑ S. Feiel: Eine kleine Geschichte der Brustoperationen. 2008.
5. ↑ Kotaro Yoshimura et al.: Cell-Assisted Lipotransfer for Cosmetic Breast Augmentation: Supportive Use of Adipose-Derived Stem/Stromal Cells. In: Aesthetic Plastic Surgery. 32, Nr. 1, 2007, S. 48-55. 0364-216X.
6. ↑ N. Handel u. a.: A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants. In: Plast Reconstr Surg 117, 2006, S. 757–767. PMID 16525261
7. ↑ T. F. Henriksen u. a.: Incidence and severity of short-term somlications after breast augmentation: results from a nationwide breast implant registry. In: Ann Plast Surg 51, 2003, S. 531–539. PMID 14646643
8. ↑ I. Kumala u. a.: Local complications after cosmetic breast implant surgery in Finland. In: Ann Plast Surg 53, 2004, S. 413–419. PMID 15502454
9. ↑ P. Schmidt-Rhode u. a.: Sicherheit von Silikon-Brustimplantaten. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.; Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen; Stand August 2008
10. ↑ B. Herberger Sicherheit von Brustimplantaten News Gesundheit und Ästhetik

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