Versicherungsfall

Versicherungsfall ist ein Begriff aus dem Versicherungsrecht. Er wird sowohl bei privaten Versicherungen als auch in der gesetzlichen Sozialversicherung angewendet.

Als Versicherungsfall wird ein Ereignis bezeichnet, das die Leistungspflicht eines Versicherers auslöst. Der Eintritt des Versicherungsfalles ist somit die Voraussetzung dafür, dass eine Versicherung Leistungen erbringt.

Beispielsweise begründet der Versicherungsfall Krankheit Leistungsansprüche aus der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dort sind auch die Schwangerschaft und die Mutterschaft, welche keine Krankheiten sind – es handelt sich hier um sog. versicherungsfremde Leistungen, genauso wie z. B. auch bei Vorsorgeuntersuchungen –, sowie die Erkrankung eines Kindes angesiedelt und stellen einen Versicherungsfall dar, welcher beispielsweise die Leistungen Mutterschaftsgeld, Entbindungsanstaltspflege und (Kinder-)Krankengeld auslöst.

In der Gesetzlichen Unfallversicherung sind der Arbeitsunfall und die Berufskrankheit die leistungsauslösenden Versicherungsfälle.

In der privaten Unfallversicherung ist Versicherungsfall der 'Unfall' im Sinne eines plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignisses, durch welches der Versicherte unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Daneben können in der privaten Unfallversicherung durch vertragliche Vereinbarungen weitere Sachverhalte dem Unfall gleichgestellt werden.

In der gesetzlichen Rentenversicherung ist einerseits die Krankheit möglicherweise der Versicherungsfall für einzuleitende Rehabilitationsmaßnahmen (ist dann jedoch von der Leistungspflicht der Kranken- bzw. der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen, und es gilt der Grundsatz: „Reha vor Rente“) und andererseits das Vollenden eines bestimmten Lebensalters (Altersrenten), der Eintritt einer Erwerbsminderung (Erwerbsminderungsrente) oder der Tod des Versicherten (Hinterbliebenenrenten) der Versicherungsfall.

Zeitpunkt des Eintritts

Gerade bei Schäden, die sich mit Verzögerung realisieren oder offenbaren, ist die Festlegung des genauen Zeitpunktes des Versicherungsfalles schwierig. Sie ist aber dann entscheidend, wenn die Versicherung nur für einen bestimmten Zeitraum bestand. Als mögliche Anknüpfungspunkte für den Eintritt des Versicherungsfalles werden in Versicherungsbedingungen festgelegt:

• Zeitpunkt des ersten schädigenden Ereignisses (Bsp.: der erste Tropfen Gift, der in den Boden einsickert)
• Zeitraum des schädigenden Ereignisses mit anteiliger Haftung (Bsp.: der gesamte Einsickerungsvorgang)
• Realisierung des Schadens (Bsp.: Überschreitung des Grenzwertes der Bodenbelastung)
• Entdeckung des Schadens
• Inanspruchnahme des Versicherten (Claims Made)