Ernährung bei Niereninsuffizienz

Die Ernährung bei Niereninsuffizienz soll einen Kalium- (Hyperkaliämie) und Phosphorüberschuss (Hyperphosphatämie) sowie eine Überwässerung verhindern. Außerdem muss sie für eine ausreichende Eiweiß- und Kalorienzufuhr sorgen. Niereninsuffiziente Patienten müssen im Stadium vor dem Beginn der Nierenersatztherapie eiweißarm essen und sind in ihrem Trinkverhalten kaum eingeschränkt. Mit dem Beginn der Dialysebehandlung ändert sich für den Patienten der Ernährungsplan grundlegend. Neben der jetzt meist eingeschränkten Trinkmenge muss auch die Zufuhr von Eiweiß stark erhöht werden. Mangelernährung stellt ein großes Problem dar,^[1] circa 20 bis 50 Prozent der prädialytischen Patienten haben einen Eiweiß- und Kalorienmangel, bei den dialysepflichtigen Patienten sind es ungefähr 70 Prozent. Bei dialysepflichtigen Diabetikern besteht das Problem noch stärker als bei Nicht-Diabetikern.^[2] Die Ernährungsempfehlungen hängen von der Art der gewählten Nierenersatztherapie ab. Die Peritonealdialyse erlaubt dem Patienten durch die tägliche Entgiftung etwas mehr Flexibilität im Ernährungsplan als die Hämodialyse.

Ernährung vor dem Beginn der Nierenersatztherapie

Ein Gericht mit hoher biologischer Wertigkeit, das für die Diät bei präterminaler Niereninsuffizienz gut geeignet ist: Kartoffeln mit Ei und Spinat.

Die Ernährungsempfehlungen vor dem Start einer Nierenersatztherapie sind von der Grunderkrankung des Patienten, der verbleibenden Nierenleistung und den Laborparametern abhängig. Das Ziel der Diät ist es, die geschädigten Nieren durch eine Reduktion der harnpflichtigen Substanzen zu entlasten und den Beginn einer Nierenersatztherapie so weit wie möglich hinauszuzögern. Maßgeblich dafür ist eine eiweißreduzierte Ernährung, da der Stickstoff des aufgenommenen Eiweißes in Harnstoff umgewandelt wird. Die European Dialysis & Transplant Nurses Association (EDTNA) und die European Renal Care Association (ERCA) empfehlen im Prädialysestadium eine Kalorienzufuhr von 35 kcal/kg Körpergewicht pro Tag und eine Eiweißzufuhr von 0,6 bis 1,0 g/kg Körpergewicht und Tag.^[3] Dies entspricht einer deutlichen Reduktion der Eiweißaufnahme (im Durchschnitt 1,3 g/kg Körpergewicht/Tag, empfohlen werden von der DGE 0,8 g/kg Körpergewicht^[4]) und legt eine vegetarische Ernährung nahe, da tierische Produkte eiweißreicher sind. Das pflanzliche Eiweiß trägt außerdem durch den geringeren Anteil an schwefelhaltigen Aminosäuren zu einer Verbesserung der bestehenden Übersäuerung bei. Das aufgenommene Eiweiß sollte eine möglichst hohe biologische Wertigkeit besitzen. Mit der eiweißarmen Ernährung lässt sich auch die empfohlene Phosphatreduktion auf 600–1000 mg gut erreichen, vorausgesetzt, der Patient verzichtet auf künstlich zugesetzte Phosphate in Lebensmitteln wie Cola-Getränken oder Instantprodukten.^[3] Auf eiweiß- und phosphatreiche, tierische Produkte wie Milch, Fisch und Geflügel sollte weitgehend verzichtet werden. Stark eiweißreduzierte Diätformen wie die Schwedendiät oder die Kartoffel-Ei-Diät (beide bis 0,4 g Eiweiß/kg Körpergewicht/Tag) werden von den Betroffenen aus geschmacklichen Gründen oft nur schlecht toleriert. Eine Substitution von lebenswichtigen Aminosäuren in Form von Tabletten oder Granulat ist bei diesen Diätformen unerlässlich.

Die Trinkmenge ist im Prädialysestadium meistens noch nicht eingeschränkt. Es empfiehlt sich eine Flüssigkeitsaufnahme von zwei bis drei Litern am Tag, um die Ausscheidung der harnpflichtigen Substanzen zu fördern. Ist die Diurese bereits eingeschränkt, errechnet sich die Trinkmenge über die Formel Restausscheidung in 24 Stunden + 500 ml. Bei einer Neigung zu Bluthochdruck und Ödemen wird eine Reduktion der täglichen Kochsalzzufuhr empfohlen.

Kurz vor dem Beginn der Nierenersatztherapie ist die Nährstoffaufnahme stark reduziert, da durch die beginnende Urämie gastro-intestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Inappetenz zunehmen.^[5]

Ernährung bei Nierenersatztherapie

Ziele

Nach dem Beginn der Nierenersatztherapie muss verstärkt auf Ernährung und Trinkverhalten geachtet werden. Die Diätempfehlung soll dem Betroffenen helfen, Lebensqualität zu erhalten, akute Komplikationen und Langzeitfolgen der Dialyse zu verhindern oder zu minimieren. Die richtige Ernährung soll eine mitunter lebensbedrohliche Hyperkaliämie vermeiden, eine Überwässerung des Patienten mit den darauffolgenden Atem- und Blutdruckproblemen verhindern und langfristig durch eine zu hohe Phosphatzufuhr (Hyperphosphatämie) bedingte Knochenerkrankungen vermeiden. Weiterhin soll durch ausreichende Kalorienzufuhr und eine optimale Eiweißaufnahme eine Mangelernährung verhindert werden.^[2]

Trinkmenge

Die eingeschränkte Trinkmenge stellt für viele Betroffene ein großes Problem dar.

Mit dem Start der Dialysetherapie wird für jeden Patienten ein „Trockengewicht“ (auch Sollgewicht, Endgewicht oder Abschlussgewicht) festgelegt, das bei Bedarf nach oben oder unten korrigiert wird. Dieses Gewicht soll der Patient idealerweise nach jeder Dialysebehandlung erreichen. Das Trockengewicht wird vom aktuellen Gewicht vor der Dialyse abgezogen, die Differenz entspricht dem Wasserentzug an der Dialyse. Die Trinkmenge wird für jeden Patienten individuell festgelegt und hängt von der Restausscheidung pro Tag ab. Sie errechnet sich aus der Restausscheidung eines Tages + 500 ml. Hat ein Patient überhaupt keine Ausscheidung mehr, sollte die tägliche Flüssigkeitsaufnahme einen halben Liter nicht überschreiten. Die Trinkmengenreduzierung dient vor allem der Vermeidung der Überwässerung. Ein diszipliniertes Trinkverhalten macht aber auch die Dialysebehandlung schonender und besser verträglich. Bei einem zu großen Wasserentzug drohen Blutdruckabfälle und Muskelkrämpfe.^[6] Die Restausscheidung sollte in regelmäßigen Abständen (circa alle drei Monate) vom Patienten kontrolliert, und die Trinkmenge gegebenenfalls angepasst werden.

Neben der Flüssigkeitsaufnahme durch Getränke müssen Dialysepatienten auch Suppen, Eintöpfe und Soßen in ihre Flüssigkeitsbilanz mit einbeziehen. Auch in „festen“ Lebensmitteln ist mitunter viel Wasser enthalten, so haben zum Beispiel Tomaten, Gurken, Joghurt und Wassermelone einen hohen Wasseranteil. Bei Wein, Bier, Cola, Milch, Buttermilch und Kakao muss auf den Kalium- bzw. Phosphatgehalt der Getränke geachtet werden. Die sogenannten Sportlergetränke oder „Isodrinks“ sind aufgrund der zugesetzten Mineralstoffe in der Regel nicht für Dialysepatienten geeignet, ansonsten besteht aber keine Einschränkung in der Auswahl der Getränke.^[7] Bei Problemen mit der Einhaltung der Trinkmenge kann es hilfreich sein, ein Trinkprotokoll zu führen, auf dem jeden Tag notiert wird, wann und wieviel getrunken wurde.^[8]

Bei einer starken Überwässerung kann es zu einem Lungenödem kommen. Die daraus resultierende mehr oder wenige starke Atemnot erfordert gegebenenfalls eine Notfalldialyse. Bei der Peritonealdialyse kommt es durch die tägliche Dialyse nur selten zu dieser Komplikation.

Gegen den oftmals quälenden Durst hilft das Auslutschen einer Zitronenscheibe oder das langsame Lutschen eines Eiswürfels. Viele Patienten greifen auch auf zuckerfreie Bonbons oder Kaugummi zurück. Der Verzicht auf sehr salzige oder sehr süße Speisen hilft, den starken Durst zu vermeiden.^[7]

Kalium

Das Kalium gehört zu den Elektrolyten und macht bei einem gesunden Menschen 0,25% der Körpermasse aus, das entspricht etwa 170 g.^[9] Ein zu hoher Kaliumwert im Blut (Hyperkaliämie) ist eine akute, potentiell lebensbedrohliche Komplikation der Niereninsuffizienz, eine reduzierte Aufnahme von kaliumhaltigen Lebensmitteln ist deswegen unerlässlich. Die Zufuhr sollte 1500–2000 mg/Tag nicht überschreiten, richtet sich aber individuell nach der Nierenrestfunktion. Lebensmittel mit einem hohen Kaliumgehalt sollten gemieden werden, dazu zählen unter anderem Bananen, Hülsenfrüchte, Brokkoli, Kartoffeltrockenprodukte wie Kartoffelchips und Instant-Kartoffelbrei und Nüsse. Um das im Gemüse enthaltene Kalium zu reduzieren, empfiehlt es sich, das Gemüse (z. B. Kartoffeln) vor dem Kochen möglichst klein zu schneiden und in viel Wasser zu kochen. Durch die vergrößerte Oberfläche geht beim Kochvorgang mehr Kalium verloren. Das Kochwasser sollte nicht weiter verwendet werden, da es das ausgekochte Kalium enthält. Obst und Gemüse aus Konserven (ohne Saft) sind frischem Obst und Rohkost vorzuziehen. Pro Tag sollte nur eine kleine Portion frisches Obst, Gemüse oder Salat verzehrt werden.

Kommt es durch einen Diätfehler zu einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie, muss baldmöglichst eine Dialyse durchgeführt werden. Bei häufig auftretender Hyperkaliämie kann die Dialysezeit verlängert werden, um den Kalium-Wert besser zu senken.^[10] Eine Hyperkaliämie äußert sich durch Gefühlsstörungen (vor allem in den Beinen oder der Zunge), einen verlangsamten Puls und Muskellähmungen.

Ganz verzichten sollten Betroffene auf den Genuss von Karambole (Sternfrucht), die bei niereninsuffizienten Patienten relativ häufig zu Vergiftungserscheinungen mit Schluckauf, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Muskelschwäche, Taubheitsgefühl der Extremitäten, Paresen und Krampfanfällen führt. Patienten, die sofort dialysiert werden, erholen sich ohne Folgen. Patienten, die nicht dialysiert werden, versterben häufig.^[11]

Heidelbeeren haben den niedrigsten Kaliumgehalt der heimischen Obstsorten.

Lebensmittel	Kaliumgehalt/100g[12]
Tomate	242 mg
Paprika	177 mg
Kartoffeln (gekocht)	333 mg
Kartoffelchips	1000 mg
Apfel	144 mg
Banane	393 mg
Heidelbeeren	73 mg

Phosphat

Der gesunde, erwachsene Mensch verfügt über circa 0,7 kg Phosphat im Körper, das entspricht etwa einem Prozent der Körpermasse. Das Phosphat liegt zu 70–80% gemeinsam mit Calcium in Knochen und Zähnen vor.^[13] Die Beschränkung der Phosphataufnahme in Verbindung mit der Einnahme von Phosphatbindern soll die renale Osteodystrophie und die Verkalkung von Gewebe und Weichteilen vermeiden, die unter anderem Knochen- und Gelenkschmerzen, eine erhöhte Knochenbrüchigkeit und eine Muskelatrophie verursachen. Ziel ist es, die dadurch entstehende starke Verminderung der Lebensqualität zu verhindern. Der Phosphatgehalt im Blut sollte bei Dialysepatienten zwischen 3,5 und 5,5 mg/dl (1,13 bis 1,78 mmol/l) liegen.^[14]

Phosphat lässt sich nur sehr eingeschränkt über die Dialyse entfernen. Bei der Peritonealdialyse sind es im Durchschnitt 300 mg/Tag, bei der Hämodialyse werden dreimal pro Woche etwa 240 mg entfernt, also deutlich weniger.^[15] Eine rein diätetische Phosphatreduktion ist sehr schwierig. Zu jeder phosphathaltigen Mahlzeit sollen deswegen sogenannte Phosphatbinder eingenommen werden. Diese binden das Phosphat aus der Nahrung zu einem großen Teil und werden mit dem Stuhlgang ausgeschieden. Die Menge der einzunehmenden Phosphatbinder richtet sich nach dem Präparat und dem geschätzten Phosphatgehalt der Mahlzeit. Im Idealfall steuert der Patient die Phosphatbindereinnahme völlig selbstständig, nur bei Patienten, die aus verschiedenen Gründen nicht dazu fähig sind, wird ein fester Einnahmeplan erstellt. Die Einnahme der Phosphatbinder muss zwingend vor oder während der Mahlzeit erfolgen, nach dem Essen eingenommen wirken die Tabletten nicht. Als Phosphatbinder eingesetzt werden derzeit Calcium- und Aluminium-Salze, Sevelamer und Lanthankarbonat.

Stark phosphathaltige Lebensmittel sollten nur in kleinen Mengen konsumiert oder durch gleichwertige, andere Produkte ersetzt werden. So gilt zum Beispiel bei Käse die Faustregel: Je härter der Käse, desto mehr Phosphat enthält er. Ausnahme hierbei ist der Schmelzkäse, der durch die enthaltenen Schmelzsalze sehr viel Phosphat enthält. Außerdem ist Phosphat sehr häufig als Zusatzstoff in Limonaden, Backpulver, Kondensmilch und Wurstwaren enthalten.^[15] Der Kauf von Wurst ohne Phosphatzusatz wird ebenso empfohlen wie das Backen mit Weinsteinbackpulver, das gegenüber dem normalen Backpulver deutlich weniger Phosphat enthält.

Problematisch sind auch einige Lebensmittelzusätze wie Orthophosphorsäure (E 338), Natrium-, Kalium-, und Calciumphosphate (E 339, E 340 und E 341), Natrium-, Kalium-, und Calciumdiphosphate (E 450 a), Triphosphate (E 450 b) und Tetranatriumdiphosphat (E 450 c).^[16]

In Deutschland werden die Kosten für die eigentlich rezeptfrei erhältlichen Phosphatbinder bei Dialysepatienten von den Krankenkassen übernommen.^[17]

Mozzarella hat mit 23 g Eiweiß und 300 mg Phosphat/100g einen Phosphor-Eiweiß-Quotienten von 13 und ist damit gut zur Ernährung bei Niereninsuffizienz geeignet.

Lebensmittel	Phosphatgehalt/25g[15][18]
Schmelzkäse	600 mg
Edamer 30% Fett i. Tr.	140 mg
Brie	75 mg
Schinken	40 mg
Kabeljau	45 mg
Nüsse (im Durchschnitt)	165 mg
Schokolade	60 mg

Eiweiß

Die ausreichende Zufuhr von Eiweiß ist nach dem Start der Dialysebehandlung wichtig und stellt die zweite große Umstellung der Ernährung dar. Der Patient, der im Prädialysestadium eiweißarm essen sollte, soll jetzt wieder eiweißreicher essen, um eine Mangelernährung zu verhindern. Eiweiß und Aminosäuren gehen bei der Dialyse verloren und müssen durch die Nahrung wieder ersetzt werden. Empfohlen wird eine tägliche Eiweißzufuhr von 1,2 g/kg Körpergewicht für Hämodialysepatienten, bei der Peritonealdialyse 1,4 g/kg Körpergewicht.^[19] Da eiweißreiche Nahrungsmittel auch immer Phosphat enthalten, sollte darauf geachtet werden, dass die Nahrungsmittel einen niedrigen Phosphor-Eiweiß-Quotienten haben (mg Phosphor/g Eiweiß), um damit möglichst viel Eiweiß bei gleichzeitig niedrigem Phosphat aufzunehmen. Einen günstigen Phosphor-Eiweiß-Quotient (ideal ist ein Wert unter 16^[20]) haben zum Beispiel Harzer Käse, Rind-, Schweine-, und Hammelfleisch.^[21]

Kochsalz

Kochsalz ist eine Verbindung aus Natrium und Chlorid. Das Natrium bindet Wasser im Körper und hält es, gemeinsam mit dem Chlorid, im Gewebe zurück. Dialysepatienten sollten generell kochsalzarm essen, da eine kochsalzarme Ernährung nicht nur gut gegen den oftmals bestehenden Bluthochdruck ist, sondern auch die Gewichtszunahme zwischen zwei Dialysen positiv beeinflussen kann. Je salziger die Nahrung ist, desto größer ist das Durstgefühl. Empfohlen wird eine Salzaufnahme von 5–6 g/Tag, das entspricht 2–3 g Natrium.^[22] Dialysepatienten sollten deswegen stark gesalzene Speisen meiden, wie zum Beispiel gepökeltes Fleisch, gesalzenen und geräucherten Fisch, Salzstangen, Laugengebäck, Fertigsuppen und -soßen. Ungeeignet sind außerdem Würzmittel wie Brühwürfel, Sojasoße und Kräutersalz. Auf Kochsalzersatzmittel sollte aber auch verzichtet werden, da diese „Diätsalze“ aus Kaliumchlorid bestehen, das sich auf den Kaliumhaushalt negativ auswirkt. Die empfohlene Menge Kochsalz ist bereits als verstecktes Salz im täglichen Essen enthalten, so dass sich ein zusätzliches Salzen erübrigt.

Bei der Peritonealdialyse ist eine Kochsalzrestriktion nicht erforderlich,^[21] über die tägliche Dialyse geht genügend Natrium verloren, so dass bei einer salzarmen Kost eine Hyponatriämie drohen könnte.

Vitamine

Die wasserlöslichen Vitamine B und C gehen dem Körper durch die Dialysebehandlung verloren und müssen deswegen substituiert werden. Wegen des problematischen Kaliumhaushaltes ist eine ausreichende Vitaminzufuhr alleine durch die Nahrung kaum möglich. Der behandelnde Arzt verschreibt bei Bedarf Vitamintabletten, die speziell auf die Bedürfnisse von Dialysepatienten zugeschnitten sind. Die Kosten hierfür werden in Deutschland von den Krankenkassen übernommen.^[17]

Die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K bleiben im Körper gespeichert und müssen nicht ersetzt werden. Wegen schwerer möglicher Nebenwirkungen ist die Gabe von Vitamin A bei Dialysepatienten sogar kontraindiziert. Vitamin D wird vom Arzt zur Behandlung des bei Dialysepatienten häufigen sekundären Hyperparathyreoidismus, einer Regulationsstörung der Nebenschilddrüsen, verschrieben. Von der Einnahme von im freien Verkauf erhältlichen Mulitvitaminpräparaten wird Dialysepatienten abgeraten.^[7]

Ernährung bei Peritonealdialyse

Patienten, die sich für die sogenannte Bauchfelldialyse entschieden haben, sind, was Trinkmenge, Kochsalz, Kalium und Phosphat betrifft, nicht ganz so eng an die Richtlinien gebunden. Durch die täglich mehrfach durchgeführten Beutelwechsel und die ständig stattfindende Entgiftung steigen die harnpflichtigen Substanzen im Körper nicht so stark an wie bei Hämodialysepatienten, die zwischen den Entgiftungen ein 48- bis 72stündiges Intervall haben. Dadurch ist das Durstgefühl geringer, und eine Hyperkaliämie kommt nur sehr selten vor. Bei der Peritonealdialyse verliert der Körper allerdings 5–15 g Eiweiß/Tag und 2–4 g Aminosäuren/Tag. Bei einer Bauchfellentzündung kann der Eiweißverlust um 50–100% ansteigen und damit zu Störungen des Aminosäurestoffwechsels und zu einer Osteopathie führen.^[23]

Die Eiweißzufuhr sollte 1,4 g/kg Körpergewicht pro Tag betragen, auch hier sollte auf einen möglichst günstigen Phosphor-Eiweiß-Quotienten geachtet werden.

Probleme bereitet mitunter der Einsatz von glukosehaltigen Dialyselösungen. Je höher der Glukosegehalt der Lösung ist, desto höher ist auch die Glukosebelastung des Patienten. Durch die Aufnahme der Glukose über die Dialyse kann es zu einer erheblichen Gewichtszunahme kommen, bei gleichzeitiger Unterdrückung des Hungergefühls. Hieraus kann sich dann eine Eiweiß-Mangelernährung manifestieren, da der Patient nicht mehr genügend isst.^[24]

Dialyse und Diabetes

Durch die eingeschränkte oder fehlende Nierenfunktion ist der Abbau eines hohen Glukosespiegels beim Diabetiker über eine Glukosurie nicht möglich. Der Blutzuckerspiegel kann deshalb sehr schnell sehr stark steigen und durch die Therapie wieder stark fallen. Der Patient ist allerdings durch das glukosehaltige Dialysat gut gegen eine Unterzuckerung an der Dialyse geschützt.^[25] Probleme bereitet mitunter die Gastroparese, durch die sich der Magen nur verzögert entleert, was zu Blutzuckerschwankungen und zu Kaliumproblemen führen kann und durch Übelkeit, Völlegefühl und Erbrechen zur Mangelernährung beiträgt.^[7] Die Abstimmung zwischen der Dialyse- und der Diabetesdiät gestaltet sich schwierig, oft müssen Kompromisse geschlossen und Prioritäten gesetzt werden. Bei insulinpflichtigen Diabetikern, die sich für eine Peritonealdialyse entschieden haben, ist wegen der glukosehaltigen Dialyselösung oftmals eine Anpassung der Insulindosis notwendig.^[26]

Künstliche Ernährung

Sollte aufgrund einer zusätzlichen Erkrankung, einer akuten Mangelernährung oder eines massiv verschlechterten Allgemeinzustandes eine künstliche Ernährung nötig sein, gibt es eine speziell für Dialysepatienten entwickelte Sondenkost. Eine Ernährung über eine PEG sollte eine Flüssigkeitsmenge von mehr als 1,5 Litern pro Tag nicht überschreiten, so dass eine hochkalorische Nahrung mit 1,5 kcal/ml empfohlen wird, um den Energie- und Nährstoffbedarf des Patienten ausreichend zu decken.^[27] Bei stark mangelernährten, aber bewusstseinsklaren Patienten findet die Sondennahrung kaum Akzeptanz, jedoch sollte versucht werden, während der Dialysebehandlung eine solche Trinknahrung zu sich zu nehmen. Eine regelmäßige, zusätzliche Einnahme einer Trinknahrung mit 16,6 g Eiweiß und knapp 500 kcal führt nach sechs Monaten zu einer deutlichen Verbesserung der Laborwerte.^[5]

In der pädiatrischen Nephrologie ist die künstliche Ernährung oft die einzige Möglichkeit, eine adäquate Ernährungstherapie durchzuführen.^[5]

Die parenterale Ernährung gestaltet sich wegen der nur begrenzt möglichen Flüssigkeitszufuhr schwierig und muss in hochkonzentrierter Form über einen zentralvenösen Zugang erfolgen.^[27]

Ernährungsberatung

Aufgrund des komplexen Themas und der Menge an Informationen ist es nötig, in regelmäßigen Abständen eine Ernährungsberatung durchzuführen und auf Fragen zum Thema einzugehen. Die Ernährungsberatung bzw. -schulung sollte so individuell wie möglich auf den Patienten und seine Lebensumstände eingehen. Am erfolgversprechendsten ist es, zunächst die Empfehlungen Punkt für Punkt einzeln durchzusprechen und gegebenenfalls mittels Schulungsmaterial (Bildkarten, anderes Anschauungsmaterial) zu üben. Anschließend sollten die Zusammenhänge über einen längeren Zeitraum mit dem Patienten immer wieder besprochen werden, so dass der Patient die erforderlichen Grundkenntnisse erwerben kann.^[9] Prinzipiell ist es sinnvoll, den Lebenspartner des Patienten in die Ernährungsberatung miteinzubeziehen, besonders dann, wenn der Partner derjenige ist, der meistens kocht.

Literatur

• Huberta Eder, Henning Schott: Bessere Ernährung für Dialysepatienten; Kirchheim, Mainz, 5. Auflage 2007; ISBN 3874094456
• Hans-Herbert Echterhoff, Sabine Echterhoff: Alles ist erlaubt... Ernährungsatlas für Dialysepatienten; Nephron-Verlag, 5. Auflage, 2001; ISBN 3930603845

Einzelnachweise

1. ↑ Gerd Breuch, Willi Servos:Dialyse für Einsteiger, Urban & Fischer Verlag, 2006, ISBN 3437277901 S. 39.
2. ↑ ^{a b} Irmgard Landthaler: Dialyse und Ernährung in Dialyse für Pflegeberufe, Hrsg. Hans E. Franz, Thieme Verlag, 2. Auflage, 1996, ISBN 3137814022; S. 285.
3. ↑ ^{a b} Rainer Nowak, Rainer Birk, Thomas Weinreich: Dialyse und Nephrologie für Pflegeberufe, Springer Verlag, Berlin, 2. Auflage, 2003, ISBN 3540428119; S. 287.
4. ↑ Reinhold Kluthe, Herbert Quirin: Abwechslungsreiche Diät für Nierenkranke, Trias Verlag, 1998, ISBN 3893734244; S. 20.
5. ↑ ^{a b c} dialyse.de: Leitlinie enterale Ernährung in der Nephrologie, abgerufen am 28. Oktober 2009.
6. ↑ Gerd Beuch, Willi Servos: Dialyse für Einsteiger, Urban & Fischer Verlag, 2006, ISBN 3437277901; S. 169/170.
7. ↑ ^{a b c d} Irmgard Landthaler: Dialyse und Ernährung in Dialyse für Pflegeberufe, Hrsg. Hans E. Franz, Thieme Verlag, 2. Auflage, 1996, ISBN 3137814022; S. 293.
8. ↑ Beispiel für ein Trinkmengenprotokoll auf ulrikefuchs.de, abgerufen am 1. Mai 2009.
9. ↑ ^{a b} Rainer Nowak, Rainer Birk: Dialyse und Nephrologie für Pflegeberufe; Springer Verlag, 1999; ISBN 3540619232; S. 390.
10. ↑ Gerd Breuch: Fachpflege Nephrologie und Dialyse; Urban & Fischer Verlag, 2002, ISBN 3437262521; S. 198.
11. ↑ M. M. Neto et al.: Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome. In: Nephrol. Dial. Transplant. Volume 18, Nummer 1, 2003. S. 120–125, PMID 12480969
12. ↑ Datenbank bei dialyse.de, abgerufen am 2. März 2009.
13. ↑ Rainer Nowak, Rainer Birk: Dialyse und Nephrologie für Pflegeberufe; Springer Verlag, 1999, ISBN 3540619232; S. 392.
14. ↑ Guideline der Kidney Disease Outcome Quality Initiative auf dialyse.de, abgerufen am 28. Oktober 2009.
15. ↑ ^{a b c} Irmgard Landthaler: Dialyse und Ernährung in Dialyse für Pflegeberufe, Hrsg. Hans E. Franz, Thieme Verlag, 2. Auflage, 1996, ISBN 3137814022; S. 290.
16. ↑ Günter Schönweiß: Dialysefibel 2; Abakiss Verlag, 1996, ISBN 3931916014; S. 472.
17. ↑ ^{a b} [1] Kostenübernahme für rezeptfreie Medikamente durch die Krankenkassen auf der Homepage des Sozialverbandes VdK Deutschland, abgerufen am 3. März 2009.
18. ↑ Phosphathaltige Lebensmittel auf ernaehrung.de, abgerufen am 2. März 2009.
19. ↑ Gerd Breuch: Fachpflege Nephrologie und Dialyse; Urban & Fischer Verlag, 2002, ISBN 3437262521; S. 339.
20. ↑ Sabine Echterhoff: Wenn die Entgiftung versagt, S. 4, abgerufen am 2. März 2009 (pdf).
21. ↑ ^{a b} Heinrich Kasper, Monika Wild, Walter Burghardt: Ernährungsmedizin und Diätetik; Urban & Fischer Verlag, 2004, ISBN 3437420119; S. 357.
22. ↑ Irmgard Landthaler: Dialyse und Ernährung in Dialyse für Pflegeberufe, Hrsg. Hans E. Franz, Thieme Verlag, 2. Auflage, 1996, ISBN 3137814022; S. 292.
23. ↑ Walter H. Hörl, Christoph Wanner (Hrsg.): Dialyseverfahren in Klinik und Praxis: Technik und Klinik, Thieme Verlag, 2003, ISBN 3134977060; S. 92.
24. ↑ Christa Tast, Petra Knödler, Thomas Mettang: Peritonealdialyse Band 1; Pabst Science Publishers, 2. Auflage, 2002, ISBN 393315152X; S. 78/79.
25. ↑ Gerd Breuch: Fachpflege Nephrologie und Dialyse; Urban & Fischer Verlag, 2002, ISBN 3437262513; S. 349.
26. ↑ Irmgard Landthaler: Dialyse und Ernährung in Dialyse für Pflegeberufe, Hrsg. Hans E. Franz, Thieme Verlag, 2. Auflage, 1996, ISBN 3137814022; S. 297.
27. ↑ ^{a b} Gerd Breuch: Fachpflege Nephrologie und Dialyse; Urban & Fischer Verlag, 2002, ISBN 3437262513; S. 348.

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Dieser Artikel wurde am 3. Mai 2009 in dieser Version in die Liste der lesenswerten Artikel aufgenommen.