Lauda-Air-Flug 004

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Lauda-Air-Flug 004
Zusammenfassung
Datum	26. Mai 1991
Typ	Absturz
Ort	Phu Toey, Suphanburi, Thailand
Getötete	223
Verletzte	0
Flugzeug
Flugzeugtyp	Boeing 767-300ER
Fluggesellschaft	Lauda Air
Kennzeichen	OE-LAV
Name	Mozart
Passagiere	213
Besatzung	10
Überlebende	0

Flug 004 war ein Linienflug der österreichischen Fluggesellschaft Lauda Air von Hongkong über Bangkok nach Wien, auf dem am 26. Mai 1991 um 23:17 Uhr Ortszeit die eingesetzte Boeing 767-300ER im Westen Thailands abstürzte, nachdem sich die Schubumkehr an einem Triebwerk während des Fluges unbeabsichtigt selbst aktivierte. Alle 223 Menschen an Bord kamen bei diesem Unglück ums Leben.

Verlauf

Eine baugleiche Boeing 767-300ER der Lauda Air

Das Flugzeug des Typs Boeing 767-300ER mit dem Namen OE-LAV „Mozart“ startete am 26. Mai 1991 um 23:02 Uhr Ortszeit am Flughafen Bangkok-Don Mueang, wo es auf dem Weg von Hongkong nach Wien einen Zwischenstopp eingelegt hatte. An Bord befanden sich 213 Passagiere, hauptsächlich Österreicher, Deutsche, Schweizer, Franzosen und Hongkong-Chinesen sowie zehn Crewmitglieder. Kapitän war Thomas John Welch (48 Jahre) mit circa 11.700 Flugstunden an Berufserfahrung, Copilot war Josef Thurner (41 Jahre) mit 6.500 Flugstunden.

Fünf dreiviertel Minuten nach dem Abheben bemerkte Thurner eine optische Warnung, die auf eine möglicherweise bevorstehende Aktivierung der Schubumkehr hinwies (es handelte sich um eine Kontrollleuchte mit der Aufschrift „REV ISLN“, eine ähnliche Einblendung auf den EICAS-Bildschirmen oder beides).^[1] Viereinhalb Minuten diskutierten Welch und Thurner über diese Anzeige, währenddessen Thurner auch im Handbuch nachlas, wie man auf diese Anzeige reagieren solle.^[2] Da dort jedoch vermerkt war, dass kein Eingreifen notwendig sei^[3] (da die Schubumkehr nur während einer Landung verwendet wird – und dieser Sachverhalt lag nicht vor) und die Anzeige selbstständig erlosch, schenkten die Piloten der Anzeige keine weitere Aufmerksamkeit.^[4]

Fünfzehn Minuten nach dem Start öffnete sich jedoch die Schubumkehr am linken Triebwerk der zweistrahligen Maschine. Zwar wurde es sofort auf Leerlauf geschaltet, dennoch führten der plötzliche einseitige Schubverlust und weitere aerodynamische Effekte zum Strömungsabriss.^[5] Aus 24.700 Fuß, was ungefähr 7.500 Metern entspricht, stürzte die Boeing 767 5,6 Kilometer von der thailändischen Ortschaft Phu Toey entfernt ab.^[4] Im Sturzflug brachen innerhalb von Sekunden Leitwerk und Tragflächen ab, der Rumpf brach mutmaßlich unmittelbar darauf (in viele Stücke) auseinander.^[4][6]

Alle 223 Insassen kamen ums Leben. Unter den Opfern war der prominente Universitätsprofessor und Publizist Clemens August Andreae und sein Kollege Prof. Michael Lehmann.

Ursachen

Es wurde festgestellt, dass die Schubumkehr des linken Triebwerks tatsächlich bei einer Geschwindigkeit von Mach 0,78 ausgefahren war. Ungewollte Aktivierung der Schubumkehr im Flug galt laut Handbuch bei bestimmten Verkettungen von Fehlern als möglich.^[4] Boeing und die US-Luftfahrtbehörde FAA (bei der Zulassung)^[7] hatten jedoch die für diesen Fall vorgesehenen Maßnahmen und ihr Training am Flugsimulator für ausreichend gehalten, um die Kontrolle über das Flugzeug aufrechterhalten zu können.^[8] Die aufgrund der Flugdaten nun vorgenommenen Versuche im Windkanal und am Flugsimulator führten dagegen zu der Schlussfolgerung, dass die Piloten in eine so unerwartet schwierige Situation geraten waren, dass sie die erforderlichen Steuermanöver trotz ihrer Fähigkeiten und ihres Trainingsstandes nicht rechtzeitig (innerhalb von 4 bis 6 Sekunden) ausführen konnten.^[9] Die früheren Simulationen bei Boeing waren an einer Mach-Zahl von 0,3 bei Einsetzen der Schubumkehr orientiert gewesen.

Die Ursache des ungewollten Einsetzens der Schubumkehr konnte allerdings nicht eindeutig ermittelt werden. In Betracht gezogen wurde besonders, dass ein hydraulisches Absperrventil (Hydraulic Isolation Valve), welches das Ausfahren der Schubumkehrklappen verhindern sollte, beschädigt gewesen oder wegen fehlerhafter Verkabelung geöffnet worden sein könnte.^[10][11] Tatsächlich war das Wartungspersonal bei Lauda-Air seit Monaten mit Warnungsmeldungen der Schubumkehr des linken Triebwerks der Maschine beschäftigt gewesen, hatte erfolglos Hydraulikelemente und ein Monitormodul (Propulsion Interface Monitor Unit) ausgetauscht und wollte als nächstes das Kabel zwischen Cockpit und Schubumkehrsystem überprüfen.^[12][13] Ähnliche Probleme der Verkabelung waren von anderen Boeing 767 bekannt. Tatsächliches Auftreten eines Elektrikfehlers beim Unglücksflug konnte jedoch nicht festgestellt werden, nicht zuletzt aufgrund des hohen Zerstörungsgrads der Wrackteile.^[14]

Bei der Untersuchung wurde ein Konzeptionsfehler der hydraulischen Steuerung der Schubumkehr aufgedeckt, der geeignet war, die Schubumkehr ungewollt auszulösen. Am 15. August 1991 untersagte die FAA daher vorübergehend den Einsatz der Schubumkehr bei allen Boeing 767.^[15][16] 9 Monate nach dem Unglück tauchte das zweite an der Schubumkehrsteuerung beteiligte Ventil auf. Es wies eine Veränderung auf, die das ungewollte Einsetzen der Schubumkehr verhindert hätte. Die Kommission kam zu dem Schluss, dass diese Änderung erst nach dem Unglück von unbekannter Hand vorgenommen wurde. Ausführlich geht ^[17] Abschnitt 1.16 des Berichts darauf ein.

Die Untersuchung des Unglücks wurde unter anderem dadurch erschwert, dass der Flugdatenschreiber wegen Brandeinwirkung am Boden unbrauchbar war (die thailändische Untersuchungskommission empfahl besseren Hitzeschutz).^[18][19] Die Rekonstruktion des Geschehens beruht wesentlich auf der Auswertung des Stimmenrecorders, neben dem Gespräch sind Wind- und Rüttelgeräusche, unterschiedliche Alarmtöne und schließlich ein Knall zu hören.

Auswirkungen

Gedenkanlage nahe Suphanburi

Der Flugsimulator von Boeing für die Boeing 767 wurde umprogrammiert, um die Situation auch bei höheren Mach-Zahlen darzustellen^[9] – dies aber eher für Untersuchungszwecke. Da die Annahme, auch bei Einsetzen der Schubumkehr im Flug bleibe die Maschine kontrollierbar, aufgegeben werden musste, zielten weitere Maßnahmen darauf ab, die Möglichkeit dieser Situation wirksam auszuschließen.

Boeing änderte das Schubumkehrsystem für die Boeing 767 in sechs Punkten.^[20] Dazu gehörten

• Austausch des magnetisch durch eine Zylinderspule (solenoid) gesteuerten hydraulischen Absperrventils (Hydraulic Isolation Valve, HIV) durch ein weniger anfälliges, das durch einen Motor gesteuert wird;
• verbesserte Verlegung und Isolierung des Kabels zwischen Cockpit und dem Schubumkehrsystem am Triebwerk.

Betroffen waren in erster Linie alle Boeing 767 mit Triebwerken Pratt & Whitney PW4000. Die Umrüstung wurde im Februar 1992 abgeschlossen.^[20]

Dasselbe Schubumkehrsystem war darüber hinaus bei den Boeing 757, 747 und 737 installiert. Besonders ähnlich war die Konstellation Boeing 757 mit Triebwerken Pratt & Whitney PW2000. Auch bei diesen wurde daher das Absperrventil ausgetauscht.^[11]

Empfehlungen zur Überprüfung der Verkabelung ergingen auch hinsichtlich anderer Flugzeuge von Boeing, Airbus und McDonnell-Douglas.^[11] Maschinen mit anderen Triebwerken von Pratt & Whitney, Rolls-Royce oder General Electric galten als weniger gefährdet.

Einzelnachweise und Anmerkungen

1. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.1.
2. ↑ Transkript der Cockpit-Tonaufnahme
3. ↑ planecrashinfo.com
4. ↑ ^{a b c d} ASN Aircraft accident
5. ↑ Der Bericht der thailändischen Untersuchungskommission diskutiert in Abschnitt 2.3 die aerodynamische Wirkung der Schubumkehr und des anschließenden Abschaltens des Triebwerks. Abschnitt 2.2 führt Spuren an den Wrackteilen an, die entsprechende Vermutungen bestätigen. – Nach Abschnitt 2.3 benötigte das linke Triebwerk 6 bis 8 Sekunden, um (nach dem Abschalten) „auszurollen“. In diesem Zeitraum hätten auch die erforderlichen Maßnahmen ausgeführt werden müssen. Danach war das Schicksal der Insassen besiegelt.
6. ↑ Der Bericht der thailändischen Untersuchungskommission rekonstruiert in Abschnitt 2.2 die Abfolge der Strukturschäden und die Belastungen, die ihnen vorausgingen.
7. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.4.
8. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Anhang E.
9. ↑ ^{a b} Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.3.
10. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.5.
11. ↑ ^{a b c} The Seattle Times , 9. September 1991.
12. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.6
13. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.6.
14. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.5.3.
15. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.17.
16. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.5.4.
17. ↑ [1]
18. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.8.
19. ↑ Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 1.18.
20. ↑ ^{a b} Bericht der thailändischen Untersuchungskommission Abschnitt 2.7.

Weblinks

• Der Todesflug der Mozart. Ausführliche Fotoreportage auf Austrian Wings - Österreichs Luftfahrtmagazin
• Bericht und Fotos von der Absturzstelle. Was Hinterbliebene und Freunde der Toten schreiben
• Das Geheimnis der schwarzen Box Die Zeit online (Übersetzung der Transkription des Stimmenrecorders ins Deutsche).
• Boeing Tells 757 Owners To Replace Part – Faulty Thrust-Reverser Valve Blamed In 767 Accident That Killed 223. The Seattle Times, 9. September 1991. (Momentaufnahme der Untersuchungen, Anweisungen der US-Luftfahrtbehörde, andere Flugzeug- und Triebwerkstypen. Anhang E des Berichts der thailändischen Untersuchungskommission, ein Schreiben der FAA vom 11. September 1991, liefert zusätzliche Informationen über Maßnahmen dieser Art.)
• Bericht der thailändischen Flugunfall-Untersuchungskommission (englisch) – hauptsächliche Quelle, in vielen Punkten ausführlicher und genauer als andere hier aufgelistete Quellen. Anhang D ist eine weitere lesenswerte Darstellung des Unglücks durch den U.S. National Transportation Safety Board vom 3. Juli 1991.
• The Lauda Air B767 Accident aus dem Kompendium Computer-Related Incidents with Commercial Aircraft der Forschungsgruppe Rechnernetze und verteilte Systeme, Leitung Peter B. Ladkin, Universität Bielefeld (englisch). Zusammenfassung mit Literaturübersicht; Frage eines Softwarefehlers.
• Aircraft accident Boeing 767-3Z9ER OE-LAV Phu Toey – Datenbankeintrag des Aviation Safety Network; Zusammenfassung des thailändischen Untersuchungsberichts mit genauer Beschreibung des Ablaufs und von der Untersuchungskommission empfohlenen Maßnahmen.

14.73333333333399.45

Koordinaten: 14° 44′ 0″ N, 99° 27′ 0″ O