Palliativmedizin

Palliativmedizin ist nach den Definitionen der Weltgesundheitsorganisation und der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin „die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten (voranschreitenden), weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt“. Sie geht über eine rein palliative Therapie beziehungsweise Palliation hinaus, denn nicht die Verlängerung der Überlebenszeit um jeden Preis, sondern die Lebensqualität, also die Wünsche, Ziele und das Befinden des Patienten stehen im Vordergrund der Behandlung. Somit ist die Palliativmedizin ein Teilbereich des Gesamtkonzeptes Palliative Care.

Entwicklung

Die Linderung des Leidens und die Unterstützung des Patienten stand auch früher schon im Zentrum der Aufgaben des Arztes, wie ein französisches Sprichwort aus dem 16. Jahrhundert zusammenfasst: Guerir – quelquefois, soulager – souvent, consoler – toujours (Heilen – manchmal, lindern – oft, trösten – immer). In den mittelalterlichen und frühneuzeitlichen Hospizen und Hospitälern fanden neben Alten, Gelähmten und Invaliden auch chronische Kranke und Pflegebedürftige eine Zuflucht. Eine medizinische Versorgung und Betreuung oder gar eine palliative Sterbebegleitung wurde ihnen jedoch in der Regel nicht geboten. Seit dem ausgehenden 16. Jahrhundert befassten sich die Ärzte zunehmend mit Fragen der palliativen Krankheitsbehandlung, lateinisch "Cura palliativa" genannt. Im 19. Jahrhundert erschienen Dutzende von Arbeiten speziell zur ärztlichen Sterbebegleitung, der sogenannten "Euthanasia medica". Im ausgehenden 19. und frühen 20. Jahrhundert traten diese Bemühungen jedoch mit dem Aufstieg der modernen Medizin in den Hintergrund. Die Betreuung von Patienten mit weit fortgeschrittenen tödlichen Erkrankungen konzentrierte sich einseitig auf Heilungsbemühungen bis zum Schluss, auch wenn so gut wie keine Erfolgsaussichten mehr bestanden. Gleichzeitig wurden die Patienten oft mit ihren Symptomen und ihrer Angst vor Sterben und Tod alleine gelassen. Vor diesem Hintergrund wurde 1967 von Cicely Saunders nach dem Vorbild älterer Sterbehospize wie St. Luke's in London das St. Christopher’s Hospiz gegründet, das die Keimzelle der modernen Hospizbewegung darstellt. Auch die erste deutsche Palliativstation, die 1983 an der Kölner Universitätsklinik entstanden ist^[1], wurde stark vom St. Christopher Hospiz beeinflusst.

Als wesentliche Komponenten der Palliativmedizin gelten Symptomkontrolle, psychosoziale Kompetenz, Teamarbeit und Sterbebegleitung. Viele Einrichtungen der palliativen Pflege beziehen Angehörige systematisch in die Arbeit ein, da sie die Lebensqualität der Patienten stark beeinflussen können. Häufig werden sie auch noch nach dem Tod der Patienten weiter begleitet. Die erste palliativmedizinische Einrichtung in Deutschland war eine Fünf-Betten-Modellstation, die (von der Deutschen Krebshilfe finanziert) am 7. April 1983 in der Klinik für Chirurgie der Uniklinik Köln eröffnet wurde. Mittlerweile existieren mehr als 300 Palliativstationen und stationäre Hospize in Deutschland. Allerdings ist der Bedarf damit bei weitem noch nicht gedeckt, die Deutsche Krebshilfe als Betroffenenvertretung fördert die Palliativmedizin weiterhin schwerpunktmäßig.

Die im Juli 1994 gegründete Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) ist die erste medizinische Fachgesellschaft, die neben Ärzten auch Angehörige anderer Berufsgruppen als Mitglieder zulässt. Sie formuliert als Ziel, Aufbau und Fortschritt der Palliativmedizin zu fördern und die bestmögliche Versorgung der Patienten anzustreben. Alle zwei Jahre führt sie einen Kongress durch, auf dem die aktuellen Entwicklungen in der Palliativmedizin vorgestellt und diskutiert werden. 1997 erschien erstmals das deutschsprachige Lehrbuch der Palliativmedizin. Der erste Lehrstuhl für Palliativmedizin wurde 1999 in Bonn eingerichtet, in der Folge entstanden weitere Professuren in Aachen, Göttingen, Köln, München und Erlangen. Der erste Lehrstuhl für "Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin" wurde 2008 an der Universität Witten/Herdecke eingerichtet. In einigen deutschen Bundesländern (z. B. NRW) gibt es Bestrebungen, flächendeckend ambulante Palliativdienste anzubieten. Der Deutsche Ärztetag hat im Mai 2003 Palliativmedizin als Zusatzweiterbildung in die (Muster-)Weiterbildungsordnung eingeführt und diese Zusatzweiterbildung wurde im Lauf der folgenden drei Jahre von allen Landesärztekammern in ihre Weiterbildungsordnungen übernommen.

Symptomkontrolle

Nicht nur Tumorpatienten leiden in fortgeschrittenen Krankheitsstadien unter Schmerzen, Müdigkeit, Schwäche und anderen Symptomen. Diese Beschwerden können so belastend sein, dass das Leben unerträglich scheint. Mit Medikamenten, palliativpflegerischen, Palliativoperationen, physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen können diese Beschwerden oft soweit gelindert werden, dass das Erleben nicht nur auf das Leiden eingeschränkt ist, wieder andere Gedanken und Tätigkeiten möglich sind und die restliche Lebenszeit wieder als lebenswert empfunden wird. Für die Schmerzbehandlung haben sich die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation bewährt, nach denen die Schmerzmittel durch den Mund (orale Applikation), nach der Uhr (als Dauertherapie in festgelegten zeitlichen Abständen, nicht nur als Bedarfsmedikation) und auf der Leiter (nach der Stufenleiter der WHO) eingesetzt werden. Die analgetische Stufenleiter empfiehlt bei leichten Schmerzen Medikamente der Stufe 1 (Nichtopioide wie z. B. Metamizol), bei mittelstarken bis starken Schmerzen Medikamente der Stufe 2 (schwache Opioide wie z. B. Tramadol in Kombination mit Nichtopioiden), und in der Stufe 3 die starken Opioide in Kombination mit Nichtopioiden. Ähnliche Stufenpläne liegen auch für andere Symptome wie z. B. Luftnot oder Übelkeit vor.

Palliativmedizin beschränkt sich aber nicht auf die Behandlung der körperlichen Symptome, sondern nimmt auch die psychologischen, sozialen und spirituellen Probleme der Patienten und ihrer Angehörigen auf.

Teamarbeit

→ Hauptartikel: Palliative Care Team

Die umfassende Betreuung der Patienten und ihrer Angehörigen erfordert ein Team aus Ärzten, Pflegepersonal, Sozialarbeitern, Psychologen, Physiotherapeuten und Seelsorgern. Neben den hauptamtlichen Mitarbeitern ist die Einbindung von ehrenamtlichen Mitarbeitern besonders in der Hospizbewegung wichtig. Zwar kommt Palliativmedizin bei den meisten Patienten mit wenig technischen Maßnahmen aus, der personelle und zeitliche Aufwand ist dafür umso größer. Wichtig ist dabei, die unterschiedlichen Erfahrungen und Schwerpunkte der unterschiedlichen Berufsgruppen gelten zu lassen, und daraus gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen ein individuelles Behandlungsziel für jeden Patienten zu finden.

Organisation

Palliativmedizin soll jedoch nicht auf die Palliativstationen und Hospize beschränkt bleiben. In der ambulanten und stationären Versorgung engagieren sich an vielen Stellen Ärzte, Pflegekräfte und andere in der Betreuung von schwerkranken Patienten mit unheilbaren Erkrankungen. Die Schaffung von Strukturen, mit denen eine palliativmedizinische Betreuung an diesen Stellen möglich ist, z. B. durch Vernetzung, Kooperationen oder Teambildungen, ist eine der Herausforderungen der Palliativmedizin. Die erst in Ansätzen erfolgte Etablierung der Palliativmedizin an den Universitäten muss dringend weiter geführt werden, damit in späteren Jahren jeder Arzt zumindest die Grundzüge der Palliativmedizin im Medizinstudium erlernt hat.

Kostenübernahme durch Krankenversicherung

Die Finanzierung der palliativmedizinischen Versorgung erfolgt zurzeit aus unterschiedlichen Quellen. Die Palliativstationen werden entweder wie andere Krankenhausabteilungen nach Fallpauschalen (DRG) - seit 2007 ergänzt um ein Zusatzentgelt - finanziert, oder als besondere Einrichtungen nach Tagessätzen, die vom jeweiligen Krankenhaus mit den Kostenträgern frei verhandelt werden. Derzeit kann nur ein Teil der Palliativstationen kostendeckend arbeiten.

Die stationären Hospize werden über Krankenversicherung, Pflegeversicherung und über einen Eigenanteil des Hospizes, der in der Regel über Spenden eingeworben wird, finanziert.

Im ambulanten Bereich wird von den Krankenkassen die Hospizbetreuung unterstützt, indem seit 2004 Koordinationsstellen für Hospizdienste finanziert werden. Die ärztliche und pflegerische Betreuung ist allerdings bis jetzt nicht in der Regelversorgung vorgesehen, so dass hier nur einzelne Modellprojekte existieren. An vielen Stellen sind Kostenvereinbarungen zur integrierten Versorgung getroffen worden, mit sehr unterschiedlichen Finanzierungs- und Versorgungsmodellen. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat mittlerweile an mehreren Stellen Finanzierungsvereinbarungen im Rahmen des Hausarztvertrages abgeschlossen, mit denen niedergelassene Ärzte eine kontinuierliche Betreuung der Palliativpatienten vornehmen können. Für die ambulanten Pflegedienste werden seit kurzem Verträge mit den Krankenkassen angeboten, in denen Pauschalbeträge für die Grund- und Behandlungspflege von Palliativpatienten abgerechnet werden können, wenn die entsprechenden Qualifikationen beim Pflegedienst vorliegen.

Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) wird die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 37b SGB V) mit dem 1. April 2007 zur Pflichtleistung im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Solidarität durch Aufklärung

Die Deutsche Krebshilfe hat durch eine bundesweite Aufklärung über die steigende Bedeutung der Palliativmedizin eine beispielhafte Solidarität unter Bürgern ausgelöst. So konnte die von der Ärztin Mildred Scheel gegründete gemeinnützige Organisation bis 2011 mit über 60 Millionen Euro Spendengeldern den Aufbau palliativmedizinischer Versorgungsstrukturen in der Bundesrepublik maßgeblich unterstützen.^[2]

Das seit 2007 laufende Förderschwerpunktprogramm „Palliativmedizin“ der Krebshilfe unterstützt die Aus- und Weiterbildung. Im Rahmen dieser Maßnahmen wurde u.a. am Klinikum Bad Hersfeld ein Projekt zur Netzwerk-Bildung erfolgreich abgeschlossen. ^[3] Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin hat dem Bad Hersfelder Palliativ-Team für seine Arbeit den Förderpreis 2011 verliehen.

Ziele der Palliativmedizin

Palliativmedizin ist keine Sterbemedizin: Die palliativmedizinischen Methoden und Einstellungen sind auch in früheren Stadien der Erkrankung gefordert, zum Teil schon, sobald die Diagnose bekannt ist. Ziel ist es, dem Patienten ein beschwerdefreies (z. B. schmerzfreies) Dasein zu ermöglichen. Palliativmedizin bejaht das Leben und ist gegen eine Verkürzung, allerdings auch gegen sinnlose Therapieversuche, die den Patienten belasten und verhindern, dass der Patient die verbleibende Lebenszeit optimal nutzen kann – Nicht dem Leben mehr Tage, sondern den Tagen mehr Leben geben!

Palliativmedizin muss allerdings das Selbstbestimmungsrecht des Kranken achten. Er hat das Recht, alle Behandlungen abzulehnen und das Recht, zu sterben. Aus diesen, sich zum Teil widersprechenden Anforderungen (man kann zum Beispiel durch Unterlassen einer Therapie eine Lebensverkürzung bewirken), ergeben sich naturgemäß Konflikte und Diskussionen. Insbesondere scheint der moralische Unterschied zwischen erlaubter indirekter Sterbehilfe und verbotener direkter Sterbehilfe nicht so bedeutsam zu sein, wie oft von Palliativmedizinern behauptet. Bei der indirekten Sterbehilfe gibt der Arzt ein Medikament zum Zwecke der Linderung, wobei der Tod aufgrund nicht beabsichtigter Nebenwirkungen eintritt.

Prinzipien der Palliativmedizin

Nach Cicely Saunders, die als Begründerin der modernen Palliativmedizin gilt, wurden folgende Prinzipien aufgestellt:

• Die Behandlung des Patienten erfolgt in der Umgebung seiner Wahl (ambulant, stationär, zu Hause, Pflegeheim o. a.).
• Die physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse von Patienten, Angehörigen und Behandlungsteam werden beachtet (ganzheitlicher Ansatz).
• Es gilt der Grundsatz „High person, low technology“, d. h. das Menschliche tritt in den Vordergrund, das medizinisch mit viel technischem Aufwand Machbare in den Hintergrund. Ziel der Therapie ist die Lebensqualität des Patienten.
• Individuelle Behandlung jedes Patienten erfolgt durch ein multidisziplinäres Team
• Offenheit und Wahrhaftigkeit sind Grundlage des Vertrauensverhältnisses zwischen allen Beteiligten.
• Die Symptomkontrolle (Schmerzen, Durst, Luftnot u. a. Symptome) erfolgt durch Spezialisten.
• Fachliche Pflege durch speziell geschulte Pflegekräfte
• Ehrenamtliche werden in die Behandlung integriert.
• Das Behandlungsteam wird zentral koordiniert.
• Kontinuierliche Betreuung des Patienten und seiner Angehörigen dauert an bis zum Tod bzw. in die Trauerzeit.
• Bejahung des Lebens, Akzeptanz von Sterben und Tod als Teil des Lebens. Der Tod wird weder beschleunigt noch hinausgezögert. Aktive Sterbehilfe wird strikt abgelehnt.
• Forschung, Dokumentation und Auswertung der Behandlungsergebnisse
• Unterricht und Ausbildung von Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern, Seelsorgern und Ehrenamtlichen

Palliativpflege

→ Hauptartikel: Palliativpflege

Palliativpflege beschreibt das pflegerische Fachwissen, die Maßnahmen und Aufgaben, die innerhalb des ganzheitlichen Konzeptes der Pallitive Care von professionellen Pflegekräften erbracht werden und der Verbesserung der Lebensqualität von Pflegebedürftigen mit unheilbaren, lebensbedrohlichen oder terminalen Erkrankungen und deren Angehörigen dienen. Schwerpunkt dieses Konzeptes ist die "Vorbeugung und Linderung von Leiden durch frühzeitiges Erkennen, untadelige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“.^[4] Hierbei überschneiden sich die Pflegeprozesse der allgemeinen und speziellen kurativorientierten Pflege mit der Palliativpflege und gehen in vielen Bereichen fließend ineinander über und ergänzen sich.

Die palliative Pflege versteht sich als über den Tod hinausgehende, bedürfnisorientierte Begleitung, die das individuelle Wohlbefinden steigern und Sicherheit und Geborgenheit in allen Stadien des Leidens und Sterbens vermitteln soll. Die Pflegekräfte sind in diesem Rahmen integraler Bestandteil des interdisziplinären Palliative Care Teams, zu dem neben Ärzten, Seelsorgern und verschiedenen Therapeuten auch freiwillige Helfer gehören.

Literatur

• Ewers Michael, Schaeffer Doris (Hg.): Am Ende des Lebens. Versorgung und Pflege von Menschen in der letzten Lebensphase. Huber, Bern 2005, ISBN 978-3-456-84203-5.
• Eberhard Aulbert, Friedemann Nauck, Lukas Radbruch: Lehrbuch der Palliativmedizin. 3. Auflage, Schattauer Verlag, Stuttgart 2011, ISBN 978-3-7945-2666-6
• Claudia Bausewein, Susanne Roller, Raymond Voltz (Hrsg.): Leitfaden Palliative Care: Palliativmedizin und Hospizbetreuung. 4. Auflage, Urban & Fischer, München 2010, ISBN 978-3-437-23312-8.
• Stein Husebø, Eberhard Klaschik: Palliativmedizin. 5. Auflage, Springer, Heidelberg 2009, ISBN 3-642-01548-4.
• Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e. V. (Hrsg.): Helfen am Ende des Lebens. Hospizarbeit und Palliative Care in Europa. Der Hospiz Verlag, Wuppertal 2004, ISBN 3-9810020-0-8.
• Christoph Student, Albert Mühlum, Ute Student: Soziale Arbeit in Hospiz und Palliative Care. Ernst Reinhardt UTB, München 2007, ISBN 978-3-8252-2547-6.
• Christoph Student, Annedore Napiwotzky: Palliative Care: wahrnehmen – verstehen – schützen. Pflegepraxis. Buch und DVD, Thieme, Stuttgart 2007, ISBN 978-3-13-142941-4-
• Franco Rest, Hartmut Reiners, Eberhard Klaschik: Leben bis zuletzt – Finalversorgung von Tumorkranken. Walter de Gruyter Verlag, Berlin/New York 2001, ISBN 3-11-017183-X.

Artikel

• Bundesärztekammer (BÄK) BÄK GROUND: Palliativmedizin – mehr als nur Schmerztherapie (PDF) vom 114. Deutscher Ärztetag 2011
• Dorothee Vögeli: Wenn Kinder sterben – Erfahrungen des Kinderspitals Zürich mit Palliative Care. In: NZZ vom 18. April 2006
• Peter Laudenbach: Zeit zu leben, Zeit zu sterben. In: Brand eins. Nr. 8, 2008, ISSN 1438-9339
• Michael Stolberg: „Cura palliativa“. Begriff und Diskussion der palliativen Krankheitsbehandlung in der vormodernen Medizin (ca. 1500–1850). In: Medizinhistorisches Journal 42 (2007), ISSN 0025-8431, S. 7–29.

Weblinks

• Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
• Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e.V.
• Ethik-Charta der deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (PDF)
• Österreichische Palliativgesellschaft
• Schweizerische Gesellschaft für Palliative Medizin, Pflege und Begleitung
• Zusätzliche Informationen zur Palliation und den damit zusammenhängenden Fragen
• Institute for Palliative Care

Einzelnachweise

1. ↑ Zentrum für Palliativmedizin Köln - Die erste Palliativstation Deutschlands
2. ↑ Leistungsbericht von Gerd Nettekoven, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krebshilfen, 8. September 2011
3. ↑ Deutsche Krebshilfe vom. 9. September 2011, Projektnummer 107600
4. ↑ WHO 2002