Zwangsstörung

Vergleichende Klassifikation nach
DSM-IV			ICD-10
300.3	Zwangsstörung		F42	Zwangsstörung
			F42.0	vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
			F42.1	vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
			F42.2	Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
DSM IV online			ICD-10 online

Die Zwangsstörung ist eine psychische Störung bzw. psychische Erkrankung. Es besteht für den Betroffenen ein innerer Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. Der Betroffene wehrt sich gegen das Auftreten der Zwänge; er erlebt sie als übertrieben und sinnlos, kann ihnen willentlich jedoch meist nichts entgegensetzen. Die Störung bringt deutliche Belastungen und Beeinträchtigungen des Alltagslebens mit sich. Ältere Bezeichnungen für Zwangsstörungen sind Zwangserkrankung, Zwangsneurose und anankastische Neurose. Zwangsstörungen sind von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung zu unterscheiden.

Symptome

Die für die diagnostische Klassifizierung nach der ICD-10 maßgebliche Hauptsymptomatik der Zwangsstörung besteht in Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen. Bei mehr als 90 % der Betroffenen finden sich beide Symptome. Typisch ist auch die große Bandbreite an möglichen Symptomen, so dass fast jeder Betroffene sein eigenes Symptombild aufweist.^[1][2][3][4]

Zwangsgedanken

„Zwangsgedanken sind zwanghaft sich immer wieder aufdrängende, jedoch als unsinnig erkannte Denkinhalte.“ (Deister, 2001, S. 127f)

Zwangsgedanken werden unterschieden in:

• Zwangsideen/Zwangsbefürchtungen/Zwangsvorstellungen (Zum Beispiel Zweifel, eine Arbeit nicht richtig gemacht zu haben, oder Ängste, dass dem Ehepartner etwas Schlimmes zustoßen könnte)
• Zwangsimpulse (Impulse, bestimmte Handlungen auszuführen; diese können schädigende Handlungen gegen sich oder andere beinhalten.)
• Grübelzwang (Bestimmte Gedanken müssen wieder und wieder durchdacht werden. Es ist nicht möglich, dabei zu einer Entscheidung oder zu einer Lösung zu kommen.)

Bei Zwangsgedanken geht es also meist um angstvolle Gedanken und Überzeugungen, jemandem zu schaden (entweder durch aggressive Handlungen oder durch so genannte "magische Handlungen"^[5][6]), in eine peinliche Situation zu geraten oder ein Unheil anzurichten. Es können Gedankengänge nicht befriedigend abgeschlossen werden, sodass sie sich ständig wiederaufdrängen und wiederholt werden müssen, ohne zu einem realen Ergebnis zu gelangen.

In einer Untersuchung wurden die Themen der Zwangsgedanken von Betroffenen erfragt (Akhtar et al., 1975).

1. Schmutz oder Verseuchung (menschliche o.a. Exkremente, Schmutz, Staub, Samen, Menstruationsblut, Keime, Infektionen)
2. Gewalt und Aggression (körperlicher oder verbaler Angriff auf sich selbst oder andere Personen; Unfälle, Missgeschick, Krieg, Katastrophen, Tod)
3. Ordnung (Ordentlichkeit, Symmetriebestrebungen in der Ausrichtung von Gegenständen usw.)
4. Religion (Existenz Gottes, religiöse Praktiken und Rituale, Glaubenssätze, moralische Einstellungen)/Magie
5. Sexualität (sexuelle Handlungen an sich oder anderen, inzestuöse Impulse, sexuelle Leistungsfähigkeit)

Zwanghafte Gedanken können sich zum Beispiel (im Fall aggressiver Zwangsgedanken) darin äußern, dass eine Mutter befürchtet, Mann und Kinder vergiften zu wollen, oder eine Tochter befürchtet, ihre Mutter die Treppe hinunterzuwerfen.^[7]

Zwangshandlungen

„Zwanghaft gegen oder ohne den Willen ausgeführte Handlungen. Beim Versuch, die Handlungen zu unterlassen, treten massive innere Anspannung und Angst auf.“ (Deister, 2001, S. 127f) Zwangshandlungen sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Die meisten Betroffenen wissen, dass ihr Verhalten übertrieben und unvernünftig ist, und versuchen anfangs, Widerstand zu leisten, geben jedoch auf, wenn sie die Angst überfällt. Danach fühlen sie sich für gewöhnlich für eine kurze Zeitspanne weniger ängstlich. Abgesehen von dieser Spannungsreduktion empfinden die Betroffenen keine Freude am Ausführen der Handlung selbst. Manche Menschen bauen die zwanghafte Handlung zu einem Zwangsritual aus: die Zwangshandlung wird in einer bis ins Einzelne ausgearbeiteten Art und Weise ausgeführt. Die Betroffenen müssen das Ritual jedes Mal in exakt derselben Weise, nach bestimmten, sorgfältig zu beachtenden Regeln durchlaufen. Wenn es nicht gelingt, die Handlung abzuschließen, entsteht weitere Angst, und das Ritual muss häufig von Anfang an wiederholt werden.

Beispiele:

• Reinlichkeitszwang, wie z. B. der Waschzwang
• Kontrollzwang = ständige Überprüfung von bestimmten Dingen, wie Herdplatten, Türschlössern, Gashähnen, Aschenbechern, wichtigen Papieren
• Ordnungszwang = Es wird versucht, in der Umgebung immerzu Symmetrie, Ordnung oder ein Gleichgewicht herzustellen, indem Dinge wie Bücher, Kleidung oder Nahrungsmittel nach strengen Regeln perfekt geordnet sind.
• Berührzwang = Zwang, Dinge anzufassen oder gerade nicht anzufassen
• Zählzwang (Arithmomanie) = alle Dinge, die im Alltag auftauchen, werden gezählt
• verbale Zwänge = Ausdrücke, Sätze oder Melodien werden immer wieder wiederholt

Diagnose

Gemäß ICD-10, Code F42, gelten folgende diagnostische Leitlinien:

1. Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
2. Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
3. Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
4. Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
5. Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Zur genaueren Diagnose-Stellung können Fremdratingskalen verwendet werden, z. B. die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Rating Scale (Y-BOCS) von Goodman et al. (1989).

Differentialdiagnose

• Gelegentliche Panikattacken oder leichte phobische Symptome sind mit der Diagnose vereinbar. Obwohl bei den Zwangsstörungen auch Ängste eine Rolle spielen, zählen sie nicht zu den Angststörungen im engeren Sinne.
• Abgrenzung zur Schizophrenie: Früher wurde von Eugen Bleuler ein Zusammenhang zwischen Zwang und Schizophrenie postuliert. Mehrere aktuelle Studien deuten darauf hin, dass es keinen solchen direkten Zusammenhang gibt. Patienten mit Zwängen haben kein erhöhtes Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung an einer Schizophrenie zu erkranken. Allerdings treten Zwänge auch im Rahmen von Schizophrenien auf. Bei Patienten, die an einer Schizophrenie leiden, scheint das Vorliegen von Zwangssymptomen die Prognose hinsichtlich der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit zu verschlechtern.
• Abgrenzung zur zwanghaften Persönlichkeitsstörung: Es besteht kein nachweisbarer Zusammenhang zwischen einer symptomatischen Zwangsstörung und einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung. Während die Zwanghaftigkeit im Rahmen der zwanghaften/anankastischen Persönlichkeitsstörung vom Betroffenen als „ich-synton“, also als mit seiner Person vereinbar, empfunden wird, wird die symptomatische Zwangsstörung vom Betroffenen als „ich-dyston“, also als ich-fremd und der Person nicht zugehörig empfunden.
• Zwangssymptome bei einer Ticstörung beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom und bei organischen psychischen Störungen werden nicht als Zwangsstörung diagnostiziert, sondern als Teil der entsprechenden Störungsbilder betrachtet.
• Des Weiteren sind Stereotypien bei Autismus und Asperger-Syndrom zu unterscheiden.
• Reine Zwangsgedanken können auch in Zusammenhang mit postpartalen Depressionen und/oder postpartalen Psychosen auftreten. In der Regel fürchtet die Mutter, sie könne das Neugeborene schädigen.

Komorbiditäten

Wie auch bei anderen Angststörungen ist bei der Zwangsstörung zu beobachten, dass sie häufig gemeinsam mit anderen affektiven Störungen und Angststörungen auftritt. Die Zwangsstörung tritt am häufigsten in Kombination mit Depression, Panikstörung und sozialer Phobie auf. Rund 80 Prozent der Betroffenen weisen depressive Symptome auf, die aber nicht immer die Diagnose "Depressionen" rechtfertigen. Ein gutes Drittel leidet mindestens einmal im Leben an einer Depression. Bei 12 Prozent der Kranken tritt die körperdysmorphe Störung auf.^[7]

Bei 50 Prozent der Betroffenen liegt gleichzeitig eine Persönlichkeitsstörung vor. Die unter den Erkrankten am häufigsten auftretenden Persönlichkeitsstörungen sind die abhängige und die selbstunsicher-vermeidende. Eine komorbide zwanghafte Persönlichkeitsstörung liegt dagegen deutlich seltener vor. Generell weisen Zwangskranke häufig problematische Interaktionsmuster bzw. Persönlichkeitszüge auf ^[8].

Verbreitung und Verlauf

Bis Mitte der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts war die Zwangserkrankung noch relativ unbekannt. Dadurch entstand bei den Betroffenen das Gefühl, „alleine“ mit dieser Erkrankung zu sein, was die Suizidgefahr erhöhte und die Chance minimierte, sich in therapeutische Behandlung zu geben. Heute geht man davon aus, dass ca. 2 % der Bevölkerung an Zwangsstörungen leiden. Da die Krankheit in der Bevölkerung wenig bekannt ist, wird sie oft nicht richtig erkannt und behandelt: Oft dauert es 7 bis 10 Jahre, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden.^[9] Es scheint keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit der betroffenen Personen zu geben.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr. Jungen und Männer erkranken im Durchschnitt eher als Frauen. Die Erkrankung verläuft meist langsam zunehmend und verschlimmert sich dann stetig. Ohne wirksame Therapie verläuft sie zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen.

Der Ausbruch in Kindheit oder frühem Erwachsenenalter kommt bei Jungen häufiger vor als bei Mädchen. Er hängt meist mit einem höheren Schweregrad der Störung zusammen. In den meisten Fällen beginnt die Krankheit schleichend und verläuft chronisch, nachdem sie erst ernste Ausmaße angenommen hat. Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser sind die Prognosen. Durch die kombinierte Behandlung mit geeigneten Medikamenten und psychotherapeutischen Methoden ist die Prognose häufig deutlich zu verbessern.

Getrennt lebende oder geschiedene Personen und Arbeitslose sind unter den Personen mit Zwangsstörung in der Regel leicht überrepräsentiert. Dies überrascht nicht, wenn man bedenkt, welche Schwierigkeiten die Störung in Beruf und Beziehungen hervorrufen kann.^[10]

Schwangerschaft und Stillzeit

Das Risiko einer Verschlimmerung der Zwangssymptome während dieser Zeit liegt bei 60–70 %. Auch haben Patientinnen mit einer Zwangsstörung ein erhöhtes Risiko für eine Wochenbettdepression.^[11]

Ursachen

Eine einzige Ursache kennt man nicht. Wahrscheinlich ist eine Kombination von Veranlagung, Hirnstoffwechselstörungen und seelischen Ursachen für das Entstehen einer Zwangsstörung verantwortlich. Die Forschung der vergangenen Jahre weist jedoch immer mehr in Richtung neurobiologischer und genetischer Ursachen.^{[12][13][14][15][16]} Zwangsstörungen werden daher auch durch genetische Faktoren beeinflusst.^[17][18] Eine weitere Entdeckung der vergangenen Jahrzehnte war die Auslösung von Zwangssymptomen durch Streptokokkeninfektionen im Kindesalter, das so genannte PANDA Syndrom.^[19]

Psychoanalytische Erklärungsmodelle

Psychoanalytische Erklärungsmodelle beherrschten viele Jahrzehnte das Bild der Zwangsstörung. Inzwischen weist die Forschung jedoch zunehmend in Richtung neurobiologischer Ursachen.^[20][21] Psychoanalytiker gehen davon aus, dass sich Zwangsstörungen dann entwickeln, wenn Kinder ihre eigenen Es-Impulse zu fürchten beginnen und Abwehrmechanismen einsetzen, um die resultierende Angst zu verringern. Der Kampf zwischen Es-Impulsen und Angst wird auf bewusster Ebene ausgetragen. Die Es-Impulse erscheinen gewöhnlich als Zwangsgedanken, die Abwehrmechanismen als Gegengedanken oder Zwangshandlungen.

Sigmund Freud postulierte, dass manche Kinder in der so genannten analen Phase (mit etwa zwei Jahren) intensive Wut und Scham empfinden. Diese Gefühle heizen den Kampf zwischen Es und Ich an und stellen die Weichen für Zwangsstörungen. In diesem Lebensabschnitt ist Freud zufolge die psychosexuelle Lust der Kinder an die Ausscheidungsfunktion gebunden, während zugleich die Eltern mit der Sauberkeitserziehung beginnen und von den Kindern analen Befriedigungsaufschub fordern. Wenn die Sauberkeitserziehung zu früh einsetzt oder zu streng ist, kann dies bei den Kindern Wut auslösen und zur Entwicklung aggressiver Es-Impulse führen – antisozialer Impulse, die immer wieder nach Ausdruck drängen. Die Kinder beschmutzen vielleicht ihre Kleidung erst recht und werden allgemein destruktiver, schlampig oder dickköpfig. Wenn die Eltern diese Aggressivität unterdrücken, kann das Kind auch Scham- und Schuldgefühle sowie das Gefühl, schmutzig zu sein, entwickeln. Gegen die aggressiven Impulse des Kindes stellt sich jetzt ein starker Wunsch, diese Impulse zu beherrschen. Dieser heftige Konflikt zwischen Es und Ich kann sich das ganze Leben lang fortsetzen und sich schließlich zu einer Zwangsstörung auswachsen.

Zahlreiche Ich-Psychologen wandten sich von Freud ab und führten die aggressiven Impulse nicht auf die strenge Sauberkeitserziehung zurück, sondern auf ein unbefriedigtes Verlangen nach Ausdruck des eigenen Selbst oder auf Versuche, Gefühle wie Angst vor Verwundbarkeit oder Unsicherheit zu überwinden. Sie stimmen mit Freud aber darin überein, dass Menschen mit einer Zwangsstörung starke aggressive Impulse sowie ein konkurrierendes Kontrollbedürfnis gegenüber diesen Impulsen besitzen. (Comer, 2001). Jüngere Forschungen weisen darauf hin, dass die Psychoanalyse nicht das Therapieverfahren der Wahl bei einer Zwangsstörung ist.^[22]

Verhaltenstherapeutische Modelle

In der Verhaltenstherapie erklärt man die Entstehung von Zwangs-Symptomen über das lerntheoretische Modell und die Begriffe des klassischen und operanten Konditionierens. Ein ursprünglich neutraler Reiz, z. B. Schmutz, wird durch Kopplung an einen angstbesetzten Stimulus zu einem stellvertretenden Auslöser für die Empfindung von Angst oder Abneigung. Als Folge treten Zwangs-Handlungen auf, um die Angst zu reduzieren/neutralisieren. Durch die damit verbundene negative Verstärkung werden aber gerade die Zwangshandlungen operant konditioniert, d.h. sie werden verstärkt. Das Modell ist praktisch identisch mit dem für Ängste verwendeten (2-Faktoren-Theorie von Mowrer). Dieses Modell erklärt also auf lerntheoretischer Basis die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangshandlungen.

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Perspektive als Weiterentwicklung der klassischen Verhaltenstherapie bindet die Zwangsgedanken mit ein. Eine kognitive, von Salkovskis vorgeschlagene Theorie^[23] zur Entstehung von Zwangsstörungen geht davon aus, dass Zwangsstörungen durch die negative Bewertung von sich aufdrängenden Gedanken, die auch bei gesunden Menschen von Zeit zu Zeit auftreten, und deren (anschließende) Vermeidung entstehen. Die Vermeidung der auftretenden Gedanken kann kognitiv oder verhaltensmäßig geschehen: Entweder wird versucht, die Gedanken zu unterdrücken oder sie durch Handlungen zu „neutralisieren“ (bspw. bei Angst vor Kontaminationen durch Händewaschen). Beide Vermeidungsreaktionen führen jedoch nicht zu den erwünschten Effekten: Die Neutralisierungshandlung führt nur kurzfristig zu einer Erleichterung, da sich die Gedanken, die das Verhalten ausgelöst haben, weiterhin aufdrängen. Jedoch hat die Person gelernt, dass sie sich durch die Handlung, wenn auch nur kurzfristig, Erleichterung verschaffen kann. Das Verhalten wird somit negativ verstärkt. Gedankliches Unterdrücken, andererseits, hat einen paradoxen Effekt: Durch das aktive Unterdrücken verstärken sich die Gedanken noch ("rebound effect")^[24][25].

Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Forscher identifizierten mehrere Faktoren, warum „normale“ Gedanken von Menschen mit Zwangsstörungen als so störend empfunden werden:

• Depressive Stimmung: stärkere depressive Stimmung bei diesen Menschen führt zu einer Erhöhung in der Anzahl und Stärke von unerwünschten Gedanken.
• Strenger Verhaltenskodex: außerordentlich hohe Moralmaßstäbe tragen dazu bei, dass insbesondere sexuelle und aggressive Gedanken viel weniger akzeptiert werden können.
• Dysfunktionale Überzeugungen von Verantwortlichkeit und Schaden: Menschen mit Zwangsstörungen glauben, dass ihre störenden negativen – vollkommen normalen – Gedanken sie selbst oder andere schädigen könnten.
• Dysfunktionale Überzeugungen und Gedankenmuster: Menschen mit Zwangsstörungen haben fehlangepasste Vorstellungen darüber, wie das menschliche Denken funktioniert, da sie annehmen, sie können unangenehme Gedanken kontrollieren.

Biologische Erklärungsmodelle

Es gibt mehrere biologische Erklärungsansätze:

• Serotonin-Hypothese: Verschiedene neurochemische Untersuchungen sowie die guten Erfolge mit serotonergen Medikamenten verweisen auf einen Zusammenhang zwischen dem Serotonin-Stoffwechsel im Hirn und dem Auftreten von Zwangsstörungen. Offenbar handelt es sich allerdings um ein zwar therapeutisch-medikamentös zugängliches, aber um ein Begleitphänomen einer primären Störung des orbitofronto/zingulostriatalen Projektionssystems, weshalb die Medikamentengabe nicht wirklich heilend ist. Stattdessen kommt es nach Absetzen der Medikation zu einem Rückfall in die Symptomatik.
• Dopamin-Hypothese: Vor allem bei den Zwangsstörungen der an Tic-Syndromen oder am Gilles-de-la-Tourette-Syndrom erkrankten Patienten spielt wahrscheinlich auch das Dopamin bzw. das dopaminerge Transmitter-System eine bedeutsame Rolle. Es gibt Hinweise, dass die Transmitterstörungen nicht Ursache der Zwangserkrankung sind, sondern Begleiterscheinung von „primären Störungen im orbitofronto/zingulostriatalen Projektionssystem, welches das Verhalten an eine sich verändernde äußere Umwelt und innere emotionale Zustände anpasst und auf die monoaminergen Kerne des Mittelhirns zurückwirft“ (Kapfhammer 2000, S. 1233).
• Basalganglien-Hypothese: Es liegen Funktionsstörungen in bestimmten Hirnregionen vor, nämlich in der Orbitalregion und im Nucleus caudatus (Teil der Basalganglien). Diese Befunde werden von der Positronenemissionstomographie (PET) gestützt. In Positronen-Emissions-Computertomographischen Studien fand sich sowohl im Bereich des orbitofrontalen Cortex, der beiden Nuclei caudati sowie des Cingulums ein erhöhter Glucoseumsatz („erhöhte Glucoseutilisation“). Gleichzeitig war in diesen Hirnarealen die Durchblutung reduziert.

Genetische Faktoren

Die Zwangsstörung ist moderat erblich.^[26]

Behandlung

Bei der Therapie der Zwangsstörung kommen sinnvollerweise Kombinationen von einem Antidepressivum und einer Psychotherapie zum Einsatz. Nur der Einsatz von Antidepressiva oder Psychotherapie hat weit weniger Erfolg als die Kombination von beidem, wenn Zwangsgedanken im Vordergrund stehen. Bei optimaler Therapie ist eine Besserung der Beschwerden und des Verlaufs in den meisten Fällen zu erwarten. Eine vollständige Heilung ist nur selten zu erreichen, eine stabile Remission ist jedoch fast immer möglich. Eine Großzahl der zwangserkrankten Patienten muss jedoch mit einer lebenslangen Medikamenteneinnahme rechnen. Besonders bei abruptem Absetzen der Medikation und ungenügender verhaltenstherapeutischer Begleitung ist eine Verschlechterung der Symptomatik wahrscheinlich.

Psychotherapie

Psychodynamische Aspekte treten bei der Zwangsstörung infolge von z. T. heftigen Übertragungen und Gegenübertragungen auf, wodurch sie zu einem entscheidenden Therapiehindernis führen können, wenn sie nicht erkannt und angegangen werden.

Verhaltenstherapie: Mit der Verhaltenstherapie steht mittlerweile ein effektives psychotherapeutisches Behandlungsverfahren zur Verfügung. Eine frühe effektive verhaltenstherapeutische Behandlung sollte nicht verzögert werden, weil eine Behandlung zu Beginn der Störung erfolgversprechender ist.

Verhaltenstherapeutische Interventionen: Rachman entwickelte in den 1970er Jahren eine Methode der Konfrontation und Reaktionsverhinderung. Klienten werden wiederholt mit Gegenständen oder Situationen konfrontiert, die normalerweise Angst, zwanghafte Befürchtungen und Zwangshandlungen auslösten, sollten jedoch keine der Verhaltensweisen ausführen, zu denen sie sich möglicherweise gezwungen fühlten. Weil dies den Klienten sehr schwer fiel, führten es die Therapeuten oft modellhaft vor. Die Klienten sahen zu, wie die Therapeuten mit dem Objekt interagierten, ohne dabei Zwangshandlungen zu zeigen. Anschließend ermutigten die Therapeuten die Klienten zu demselben Verhalten (eine Form von teilnehmendem Modelllernen). Konfrontation und Reaktionsverhinderung wurde sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapie durchgeführt. Bei 60 bis 90 % der Zwangspatienten, die mit diesem Verfahren behandelt werden, tritt eine Besserung ein in Form einer Reduzierung der Zwangshandlungen und darauf folgenden Angsterlebnissen. Die Therapieerfolge lassen sich noch Jahre später beobachten. Diese Therapieform ist eine der wirksamsten, allerdings hilft sie nicht allen Patienten, da bei einem Viertel keine Besserung eintritt (Comer, 2001). Trotz der guten Wirksamkeit werden Expositionen nur in weniger als 20% der Therapien (30% der Verhaltenstherapien) durchgeführt (Böhm, 2008).

kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen: Hierbei werden kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken verbunden.

• Habituationtraining: Habituationtraining wird einzeln eingesetzt, wenn nur Zwangsgedanken vorhanden sind. Die Klienten erhalten die Anweisung, sich den Zwangsgedanken oder die Zwangsvorstellung ins Bewusstsein zu rufen und eine längere Zeit gegenwärtig zu halten. Bei einer anderen Form bringen die Klienten ein- oder zweimal am Tag bis zu einer Stunde damit zu, ihrer eigenen Stimme vom Band, die ihre Zwangsgedanken ständig wiederholt zu lauschen.
• verdeckte Reaktionsverhinderung: Wird eingesetzt bei zahlreichen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Die Klienten lernen, alle anderen Zwangsgedanken oder -handlungen, die während des Habituationstrainings auftauchen, zu erkennen, zu verhindern oder sich davon abzulenken. Im Verlauf der Sitzungen soll so die Häufigkeit der Zwangsgedanken und/oder -handlungen abnehmen.

Die kognitive Verhaltenstherapie stellt darüber hinaus die Zwangsgedanken infrage und arbeitet mit der Technik des Gedankenstopps.

Assoziationsspaltung ist ein derzeit in der Entwicklung befindliches Modell für Betroffene, die unter Zwangsgedanken leiden, welche sie in Worte fassen können. Die Methode baut parallel zu den negativen, quälenden Assoziationen und kognitiven Verknüpfungen neue neutrale oder positive Verknüpfungen auf und belebt solche neutralen und positiven, die durch die Zwangserkrankung inzwischen verschüttet sind. Die Methode ist als Selbsthilfetechnik anwendbar.^[27][28]

Selbsthilfe: Angesichts der großen Behandlungslücke bei Zwang gewinnt die effektive Selbsthilfe zunehmend an Bedeutung: nur 40 % bis 60 % der Betroffenen suchen therapeutische Hilfe auf.^[29][30] Die wenigen bisher durchgeführten Effektivitätsstudien sprechen für den Nutzen von Selbsthilfe bei Zwang.^[31] In einer Studie von Tolin und Kollegen^[32] erwies sich ein Selbsthilfeansatz (Exposition mit Reaktionsverhinderung) als effektiv, wenngleich die therapeutengeleitete Intervention etwas bessere Ergebnisse erzielte. In allen bisherigen Studien zu Selbsthilfe bei Zwang war jedoch wenigstens ein marginaler direkter Therapeutenkontakt vorgesehen,^[31] was die Übertragbarkeit der erzielten Ergebnisse auf reine Selbstanwendung einschränkt. Im deutschen Sprachraum liegen eine Reihe von Selbsthilfebüchern vor (siehe Literatur). Eine kürzlich abgeschlossene Untersuchung^[33] an 86 Teilnehmern mit Zwang ergab eine überzufällige (signifikante) Überlegenheit eines integrativen metakognitiven Selbsthilfeansatzes^[34] gegenüber der Kontrollgruppe (mittlere bis starke Effektgröße für die Zielvariable Zwangsgedanken). Circa zwei Drittel der Betroffenen berichten von einer Reduktion der Zwangssymptomatik infolge der Maßnahme.

Behandlung mit Antidepressiva

Als wirksam zur Behandlung der Zwangsstörung haben sich in mehreren kontrollierten Studien diejenigen Antidepressiva erwiesen, die überwiegend oder selektiv eine Hemmung der Wiederaufnahme des Botenstoffes Serotonin bewirken, z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wie zum Beispiel Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, oder das trizyklische Antidepressivum Clomipramin; in einer Studie hat sich auch Venlafaxin als wirksam bei Zwangsstörungen erwiesen.^[35] In Deutschland sind zur Behandlung der Zwangsstörung Clomipramin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin zugelassen.^[35] Da kein Wirksamkeitsunterschied zwischen den SSRI und Clomipramin besteht, gelten die SSRI aufgrund der besseren Verträglichkeit als Mittel der 1. Wahl.^[35] Für die medikamentöse Therapie der Zwangsstörung gelten einige Besonderheiten: Es sind meist höhere Dosen als in der Behandlung einer Depression notwendig; ein Therapieerfolg stellt sich oft erst nach einer Latenzzeit von zwei bis drei Monaten ein. Meist werden nur Besserungen um 40-50% erreicht; es ist eine längerfristige medikamentöse Erhaltungstherapie (mindestens 12-24 Monate) erforderlich.^[35] Bei Behandlungsresistenz kann der Wechsel auf einen anderen SSRI-Wirkstoff oder Clomipramin^[36] oder Venlafaxin versucht werden.^[35] In jüngster Zeit gibt es Hinweise darauf, dass der Wirkstoff Acetylcystein, zusätzlich zu einem SSRI verabreicht, bei einigen Patienten zu einer Besserung von Zwangssymptomatiken führen kann.^[37]

Bei alleiniger medikamentöser Therapie ist nach dem Absetzen des Antidepressivums in etwa 90 % der Fälle mit einem Rückfall zu rechnen. Absetzen der Medikamente sollte daher langsam ausschleichend und möglichst nur nach einer parallel durchgeführten Verhaltenstherapie erfolgen.^[35] Eine alleinige medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn eine geeignete Verhaltenstherapie nicht zur Verfügung steht bzw. eine lange Wartezeit erfordert oder wenn eine Motivation für eine Verhaltenstherapie nicht vorhanden ist.^[35]

Behandlung mit Neuroleptika

Früher wurden mit starken Nebenwirkungen behaftete Neuroleptika wie z. B. Haloperidol eingesetzt. Heute werden vor allem die besser verträglichen atypischen Neuroleptika augmentativ (d. h. zusätzlich zur Therapie mit Antidepressiva) eingesetzt. Dazu zählen unter anderem Risperidon, Quetiapin, Olanzapin und Amisulprid. Dennoch können Nebenwirkungen auftreten wie beispielsweise Müdigkeit, Benommenheit, Störungen von Konzentration und Reaktionsfähigkeit zu Beginn der Behandlung, langfristig Appetitsteigerung und Gewichtszunahme, hormonelle Störungen, sehr selten und nur in höherer Dosierung Bewegungsunruhe und motorische Eingebundenheit. In kontrollierten Studien sprach ungefähr die Hälfte der so behandelten Patienten an. Es kam zu einer Verbesserung der Zwangssymptomatik um 30 % bis 40 %. Atypische Neuroleptika werden besonders dann empfohlen, wenn die Zwangsgedanken magischen Charakter haben, eine unzureichende Distanz zu den Zwangsinhalten besteht oder die Zwänge bizarr wirken.^[38]

Kombination von Medikamenten und Psychotherapie

Medikamente zusammen mit einer Verhaltenstherapie (mit Expositionen) gelten derzeit als Therapie der Wahl. Der Hauptnachteil einer rein medikamentösen Behandlung von Zwangsstörungen ist, dass die Rückfallraten nach dem Absetzen der Medikamente sehr hoch sind und bis zu 90 Prozent betragen können.^{[39][40][41][42][43]} Allerdings weisen auch Patienten nach Verhaltenstherapien immer wieder Rückfälle oder Symptomverschiebungen auf, so dass die medikamentöse und die verhaltenstherapeutische Versorgung bei leichten und mittelgradigen Verlaufsformen als gleichwertig angesehen werden können. Bei schweren Verlaufsformen wird eine Kombination von Medikamenten und Expositionstherapie empfohlen.^[44][45]

Chirurgische Eingriffe

In jüngerer Zeit mehren sich Hinweise darauf, dass auch ein operatives Verfahren lindernde Effekte bei Zwangsstörungen haben kann. Bei der "Tiefen Hirnstimulation" (Deep Brain Stimulation) werden dauerhaft Elektroden in das Hirn eingepflanzt, die elektrische Impulse eines an der Brust implantierten Schrittmachers in für die Entstehung von Zwangssymptomen entscheidende Hirnareale leiten. In den USA ist dieses Verfahren bereits seit 2009 von der Kontrollbehörde FDA für die Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen.^{[46][47][48][49][50]}

Behinderung durch eine Zwangserkrankung

An einer schweren chronischen Zwangsstörung leidende Patienten, bei denen die Funktionsfähigkeit in Beruf und Sozialleben beeinträchtig ist, haben die Möglichkeit, Ihren Grad der Schwerbehinderung gutachterlich feststellen zu lassen und durch die entsprechenden gesetzlichen Schutzregelungen für Behinderte Erleichterungen in verschiedenen Lebensbereichen zu erfahren. Der Grad der Schwerbehinderung bei einer schweren Zwangsstörung kann bis zu 100% betragen.^[51][52]

Literatur

• David Althaus, Nico Niedermeier, Svenja Niescken: Zwangsstörungen. Wenn die Sucht nach Sicherheit zur Krankheit wird. Beck, München 2008 ISBN 978-3-406-57235-7
• Lee Baer: Der Kobold im Kopf. Die Zähmung der Zwangsgedanken. Huber, Bern 2003 ISBN 3-456-83962-6
• Otto Benkert: Zwangskrankheiten. Beck, München 2004 ISBN 3-406-41866-X
• Willi Ecker: Die Krankheit des Zweifelns. Wege zur Überwindung von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. CIP-Medien, München 1999 ISBN 3-932096-13-4
• Sigmund Freud (1908): Charakter und Analerotik. Bd. 7 der Gesammelten Werke. Fischer, Frankfurt 1966 ff.
• Susanne Fricke, Iver Hand: Zwangsstörungen verstehen und bewältigen. Hilfe zur Selbsthilfe. Balance, Bonn 2007 ISBN 978-3-86739-001-9
• Terry Spencer Hesser: Tyrannen im Kopf. Sauerländer, Mannheim 2001 ISBN 3-7941-4782-0
• Nicolas Hoffmann, Birgit Hofmann: Expositionen bei Ängsten und Zwängen. Praxishandbuch. Beltz, Weinheim/Basel/Berlin 2004 ISBN 3-621-27535-5
• Nicolas Hoffmann: Wenn Zwänge das Leben einengen. Pal, Mannheim, 2004, ISBN 3-923614-37-3
• Angelika Lakatos, Hans Reinecker: Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. Ein Therapiemanual. Hogrefe, Göttingen, 3. Aufl. 2007, ISBN 978-3-8017-2064-3
• Steffen Moritz: Erfolgreich gegen Zwangsstörungen. Metakognitives Training. Denkfallen erkennen und entschärfen. Springer, Heidelberg 2010 ISBN 978-3-642-11307-9
• Lukas Nock: Das Krankheitsbild der Zwangsstörung aus Sicht der Klinischen Sozialarbeit. Logos, Berlin 2008 ISBN 978-3-8325-2066-3
• Carmen Oelkers, Martin Hautzinger, Miriam Bleibel: Zwangsstörungen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual. BeltzPVU, Weinheim, Basel, 2007, ISBN 978-3621-27521-7
• Hans Reinecker: Zwangshandlungen und Zwangsgedanken. Hogrefe, Göttingen 2009 ISBN 978-3-8017-2055-1
• Jeffrey M. Schwartz: Zwangshandlungen und wie man sich davon befreit. Krüger, Frankfurt am Main 1997 ISBN 3-8105-1883-2
• Christoph Wewetzer: Zwänge bei Kindern und Jugendlichen. Hogrefe, Göttingen 2004 ISBN 3-8017-1739-9
• Christoph Wölk, Andreas Seebeck: Brainy, das Anti-Zwangs-Training. Dustri, Oberhaching 2003 ISBN 3-935357-10-9

Weblinks

 Wikiversity: H.-P.Haack: Anmerkung zu Kontrollzwang – Kursmaterialien, Forschungsprojekte und wissenschaftlicher Austausch

• S3-Leitline Zwangsstörungen (Stand 01.11.2006). AWMF, abgerufen am 26. Juni 2011. 
• Homepage. Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V., abgerufen am 19. Januar 2011. 
• Homepage. Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen, abgerufen am 19. Januar 2011. 
• Der Computer als Therapeut? (ppt-Datei). Simone Dank, abgerufen am 19. Januar 2011. 

Quellen

1. ↑ Castle DJ, Phillips KA. Obsessive-compulsive spectrum of disorders: a defensible construct?. Aust N Z J Psychiatry. Feb 2006;40(2):114-20. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1613830/
2. ↑ William M Greenberg, MD: Obsessive-Compulsive Disorder. http://emedicine.medscape.com/article/1934139-overview#a0104
3. ↑ http://www.dr-buchmueller.de/michA/Neurosen.htm
4. ↑ http://anxiety.stjoes.ca/obsessive.htm
5. ↑ http://www.c-d-k.de/psychotherapie-klinik/Stoerungen/zwangserkrankungen_merkmale.html
6. ↑ http://www.medizin-im-text.de/blog/23/zwangsstorung-oder-ist-der-herd-aus/
7. ↑ ^{a b} James N. Butcher, Susan Mineka, Jill M. Hooley: "Klinische Psychologie". 2009: Pearson Studium; S. 264.
8. ↑ Lakatos & Reinecker, 2007, S. 23.
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