Magengeschwür

Klassifikation nach ICD-10
K25.-	Ulcus ventriculi
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Ein Magengeschwür (auch Magenulkus oder Ulcus ventriculi) ist ein lokalisierter Defekt der Magenschleimhaut. Ursächlich für das Geschwür ist ein Missverhältnis zwischen aggressiven Faktoren (Magensäure) und den Schutzmechanismen des Magens. Oft ist für den Befall der Magenschleimhaut das Bakterium Helicobacter pylori verantwortlich. Erst 1982 entdeckten bzw. identifizierten John Robin Warren und Barry Marshall dieses Bakterium, wofür sie 2005 den Nobelpreis für Medizin erhielten.

gutartiges Magengeschwür des Antrums

Ursachen

Generell entsteht ein Ulkus durch ein Missverhältnis zwischen Faktoren, welche die Magenschleimhaut schützen, und Faktoren, welche die Schleimhaut schädigen. Schädigende Faktoren sind ein Überschuss an Magensäure und chronische Entzündung. Schützende Faktoren sind eine ausreichende Durchblutung sowie die Bildung einer säurefesten Schleimschicht.^[1]

Häufigste Ursache ist eine Magenschleimhautentzündung (Gastritis) durch das Bakterium Helicobacter pylori. Drei Viertel der Patienten mit einem Magengeschwür weisen eine Besiedlung durch das Bakterium auf. Beim Zwölffingerdarmgeschwür sind es sogar 99 %. Die gesunde Bevölkerung zeigt zu rund 50 % ebenfalls eine Besiedlung. Der Keim ist fähig, sich im sauren Milieu des Magens zu vermehren und eine chronische Entzündung zu verursachen. Seltenere Ursachen sind die längere Einnahme bestimmter Medikamente oder anderer Substanzen, welche die Bildung der schützenden Schleimschicht im Magen verringern:

• Eine Dauermedikation mit NSAR (z. B. Aspirin, Diclofenac) erhöht das Risiko für ein Geschwür um das Vierfache.
• Werden NSAR mit Glucocorticoiden kombiniert, steigt das Risiko auf das Sechzehnfache der Normalbevölkerung.
• Rauchen fördert durch Vagusaktivierung ebenso die Säuresekretion und damit die Entstehung von Geschwüren.
• Alkohol kann zu oberflächlichen Schleimhautentzündungen führen.
• Seltenere Ursachen sind Hyperparathyreoidismus, das Zollinger-Ellison-Syndrom oder das Dieulafoy-Ulcus.^[2]

Nachgewiesen sind außerdem eine genetische Disposition sowie ein erhöhtes Auftreten bei Menschen mit der ABO-Blutgruppe 0.^[3]

Epidemiologie und Einteilung

Peptische Geschwüre sind eine häufige Erkrankung. Magengeschwüre zeigen ein Neuauftreten von 50/100.000 Menschen. Duodenalgeschwüre sind rund dreimal häufiger. Männer erkranken dreimal so häufig am Zwölffingerdarmgeschwür als Frauen. Beim Magengeschwür ist die Verteilung zwischen den Geschlechtern ausgeglichen. Beide Erkrankungen nehmen ab dem vierzigsten Lebensjahr deutlich zu.^[2][3]

Lokalisation

Das chronische Magengeschwür liegt meist an den Grenzen des Antrum zu Pylorus und Korpus, welche auch die Hauptlokalisationen der Helicobacter-Pylori-Gastritis sind.

Histologie

Mit bloßem Auge zeigt sich das Magengeschwür als runder Defekt mit flachem Rand. Länger bestehende Geschwüre zeigen oft einen durch Narbengewebe aufgeworfenen Rand. Nach Abheilung des Ulkus bleibt zunächst eine gefäßreiche rote Narbe zurück. Diese wird dann in eine bindegewebige, weiße Narbe umgebaut. Feingeweblich zeigen sich Zelltrümmer sowie eine fibrinoide Nekrose. In der frühen Heilungsphase zeigt sich eine charakteristische Vierschichtung. Im Ulkusgrund zeigen sich granulozytenreicher Schorf und eine fibrinoide Nekrose. Zum gesunden Gewebe hin zeigen sich kapillarreiches Granulationsgewebe und Narbengewebe. Im weiteren Verlauf der Heilung wächst vom Geschwürrand ein einreihiges Regeneratepithel ein. Es kann Jahre dauern, bis die ursprüngliche Drüsenarchitektur des Magens an der Stelle des Geschwürs wiederhergestellt ist. Eine örtliche Umdifferenzierung des Epithels als darmähnliche Metaplasie ist häufig. Ebenso wird bei der Ulkusheilung die Submukosa nicht wieder vollständig aufgebaut. Infolgedessen verschmelzen die Muskelschichten der Magenwand und des Magenoberflächengewebes. Daraus können sich Bewegungsstörungen des Magens ergeben.^[3]

Geschwüre des Zwölffingerdarms zeigen eine ähnliche Schichtung wie Magengeschwüre. Die Brunner-Drüsen sind häufig vernarbt oder hyperplastisch.^[3]

Klinische Zeichen

Magen- und Duodenalgeschwüre verursachen stechende Bauchschmerzen im Epigastrium. Das Magengeschwür zeigt dabei häufig Dauerschmerz oder nach Nahrungsaufnahme verstärkten Schmerz. Schmerzen durch Zwölffingerdarmgeschwüre bessern sich häufig durch Nahrungsaufnahme. Außerdem kann Übelkeit oder Brechreiz bestehen. Die Geschwüre können allerdings auch vollkommen symptomlos ablaufen; insbesondere bei Einnahme von NSAR, welche die Schmerzempfindung reduzieren. Rund ein Drittel der Patienten wird erst durch Komplikationen des Geschwürs symptomatisch.^[2][3]

Diagnosestellung

Eine sichere Diagnose ist nur durch eine Magenspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben zu stellen. Die Gewebeproben dienen dem Ausschluss eines Magenkarzinoms, welches mit bloßem Auge nicht von einem Magengeschwür unterschieden werden kann. Außerdem lässt sich unter dem Mikroskop Helicobacter erkennen. Eine Magenspiegelung umfasst ebenso den Zwölffingerdarm, so dass auch dortige Geschwüre diagnostiziert werden können. Gewebeproben sind bei Zwölffingerdarmgeschwüren nicht notwendig. Im Rahmen der Untersuchung können auch eventuell vorhandene Blutungen gestillt werden.^[1]

Wird eine Magenspiegelung abgelehnt, kann Helicobacter über Atemtest, Antikörpertest oder Antigentest im Stuhl nachgewiesen werden. Ein Ausschluss einer Krebserkrankung ist dann aber nicht möglich.^[1] Der Atemtest ist dabei ausreichend sicher. Der Antikörpertest wird zur Therapieentscheidung nicht empfohlen. Bei einem Zwölffingerdarmgeschwür ersetzt ein Atemtest die Gewebeentnahme.^[4]

Bei einem Geschwür ohne Helicobacterbesiedelung und ohne NSAR-Einnahme sollte eine Bestimmung von Gastrin zum Ausschluss eines Zollinger-Ellison-Syndroms sowie ein Ausschluss eines Hyperparathyreoidismus durch die Bestimmung von Calcium und Parathormon in Betracht gezogen werden.^[2]

Der Therapieerfolg sollte rund vier bis sechs Wochen nach Erstdiagnose nochmals durch eine Magenspiegelung mit Gewebeentnahme überprüft werden, um eine Krebserkrankung sicher auszuschließen.^[1][2]

Komplikationen

Ein Drittel der Patienten mit Geschwüren wird erst durch Komplikationen auffällig. Rund ein Fünftel aller Geschwürpatienten erkrankt an einer akuten oder chronischen Blutung aus dem Geschwür. Die Blutung kann zu Teerstuhl, blutigem Erbrechen oder kaffeesatzartigem Erbrechen führen. Eine akute Geschwürblutung kann schnell lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und erfordert eine umgehende Notfallmagenspiegelung mit dem Ziel der Blutstillung.^[2] Ebenso kann das Geschwür zu einem Durchbruch der Magenwand in die Bauchhöhle führen. Plötzlich auftretende Bauchschmerzen oder auch das schlagartige Nachlassen des Geschwürschmerzes können hinweisend sein. Der Nachweis wird durch eine Röntgenaufnahme im Stehen geführt, welche die in den Bauchraum eingedrungene Luft sichtbar macht. Infolge einer Perforation ist eine umgehende Operation angezeigt, da sonst eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung droht.^[2][1]

Spätkomplikationen sind eine Verengung oder Erweiterung des Magenausgangs. Bei der Verengung zeigen sich Verdauungsbeschwerden, Gewichtsabnahme und Erbrechen. Durch die Erweiterung können Galle und Bauchspeicheldrüsensekret in den Magen gelangen. Dies kann zu einer chronischen Entzündung des Magens führen. Ebenso kann ein chronisches Magengeschwür in ein Magenkarzinom entarten.^[2]

Therapie

Medikamentöse Therapie

Geschwür mit Helicobacter Wenn bei einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür Helicobacter pylori nachgewiesen wurde, wird dieser Keim abgetötet (Eradikation). Hierzu wird eine Antibiotika-Kombination zusammen mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) über eine Woche verabreicht (siehe Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion).

• Als erste Wahl wird hierzu in Deutschland das sogenannte italienische Triple empfohlen. Dieses besteht aus einem PPI und den beiden Antibiotika Clarithromycin und Metronidazol.
• Eine weitere Therapieoption ist das französische Triple, bei dem Metronidazol durch Amoxicillin ersetzt wird.

Die Medikamente sollten jeweils vor einer Mahlzeit eingenommen werden.^[4]

Bei Versagen der Eradikationstherapie kann Amoxicillin beibehalten werden, da Helicobacter keine Resistenzen gegen das Antibiotikum entwickelt. Als zweites Antibiotikum kommen dann Fluorchinolone wie Levofloxacin oder Moxifloxacin oder auch Rifabutin in Betracht. Die in anderen Ländern bei Therapieversagen zugesetzten Wismutsalze sind in Deutschland nicht zugelassen. Nach zweimaligem Versagen der Eradikationstherapie sollte eine Anzüchtung des Bakteriums zur Resistenztestung durchgeführt werden.^[4]

Eine Kontrolle des Therapieerfolgs sollte frühestens vier Wochen nach Absetzen der Therapie erfolgen, da PPI-Gabe das Bakterienwachstum hemmt und zu falsch negativen Ergebnissen führen kann.

Geschwür ohne Helicobacter Ein Geschwür ohne Helicobacter wird generell mit alleiniger PPI-Gabe behandelt. Ansonsten sind Allgemeinmaßnahmen wie Stressreduktion und Nikotin-Karenz angezeigt.^[2] Ebenso ist abzuwägen, ob geschwürfördernde Medikamente abgesetzt werden können.^[4]

Operative Therapie

Eine operative Behandlung ist nur bei Komplikationen notwendig, die sich durch eine Magenspiegelung nicht beherrschen lassen. Darunter fallen eine in der Magenspiegelung nicht stillbare Blutung, ein Durchbruch in die Bauchhöhle und eine Verengung des Magenausgangs. Bei einer schweren Blutung genügt meist eine Umstechung des Geschwürs mit der Ligatur des betreffenden Gefäßes. Bei einer Perforation wird das Geschwür ausgeschnitten und die verbliebene Magenwand genäht.^[2]

Heilungsaussicht

Die Eradikation von Helicobacter pylori verläuft regelhaft erfolgreich. Nur in seltenen Ausnahmen gelingt sie nicht. Nachdem der Keim einmal ausgelöscht wurde, erfolgt in einem von einhundert Fällen eine Reinfektion. Diese muss allerdings nicht wieder zu einem Geschwür führen.^[2]

Schwere, therapieresistente Verläufe, bei denen operative Maßnahmen erforderlich werden, sind mittlerweile selten.^[1]

Vorbeugung

Eine generelle Testung der Bevölkerung auf Helicobacter wird nicht empfohlen. Bei der Gabe von Medikamenten, welche das Risiko für ein Geschwür erhöhen, wird eine gleichzeitige, präventive Dauertherapie mit einem PPI empfohlen. Dies gilt insbesondere für die Kombination von NSAR und gerinnungshemmenden Medikamenten, um eine Blutung aus einem Geschwür zu verhindern.^[4] Ebenso ist bei Intensivpatienten eine Geschwürprophylaxe mit PPI durchzuführen. Die Reduktion von Stress und ein Einstellen des Rauchens können ebenso das Risiko für ein Geschwür senken.^[2]

Literatur

• Yvonne Syha, Laura Popescu, Mario Wurglics, Manfred Schubert-Zsilavecz: Geschichte der Ulcustherapie. In: Pharmazie in unserer Zeit. Bd. 34(3), 2005, S. 188–192, ISSN 0048-3664

Weblinks

• Endoskopiebilder von Magengeschwüren
• Durch ein Röntgenbild verdeutlichte Darstellung des Ulcus ventriculi

Einzelnachweise

1. ↑ ^{a b c d e f} Wolfgang Piper: Innere Medizin, Heidelberg 2007, S. 350–355
2. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l} Gerd Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin, Köln 2009, S. 418–421
3. ↑ ^{a b c d e} W. Jochum: Magen und Duodenum, in: W. Böcker, H. Denk, Ph. U. Heitz, H. Moch: Pathologie, 4. Auflage, München 2008, S. 704–706, 712 f.
4. ↑ ^{a b c d e} W. Fischbach, P. Malfertheiner, J. C. Hoffmann, W. Bolten, J. Bornschein: S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“, Z Gastroenterol 2009; 47:68–102, online abrufbar als PDF; zuletzt abgerufen am 3. Dezember 2010

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