Placeboeffekt

Ein Placebo (lat. „ich werde gefallen“) im engeren Sinne ist eine Tablette oder ein anderes medizinisches Präparat, welches keinen arzneilichen Wirkstoff enthält und per Definition somit auch nicht eine durch einen solchen Stoff verursachte pharmakologische Wirkung haben kann. Im medizinwissenschaftlichen Sprachgebrauch werden heute im erweiterten Sinne auch alle anderen therapeutischen Maßnahmen als Placebo bezeichnet, die ohne naturwissenschaftlichen Nachweis einer spezifischen Wirkung trotzdem eine positive Reaktion, den sogenannten Placeboeffekt, am Patienten bewirken können. Weiterhin kann ein Placeboeffekt auch die Verstärkung von Therapien mit erwiesener spezifischer Wirksamkeit bedeuten. Im Gegensatz zum wirkstofffreien Placebo wird ein wirkstoffhaltiges Präparat Verum genannt.

Das Gegenstück zum Placeboeffekt ist der Noceboeffekt (lat. nocebo: „ich werde schaden“). Hierbei handelt es sich um unerwünschte Wirkungen, die analog einer Placebowirkung auftreten können. Vom Noceboeffekt zu unterscheiden sind Unverträglichkeitsreaktionen wie beispielsweise Allergien, die durch bestimmte Bestandteile (pharmazeutische Hilfsstoffe) des Placebos verursacht sind.

Definition

Nach klassischer Definition ist ein Placebo ein Präparat, welches in einer für Medikamente üblichen Darreichungsform hergestellt wird, jedoch keine arzneilich wirksamen Inhaltsstoffe enthält. Weiß der Patient, dass er ein Scheinmedikament einnimmt, so reduziert sich der positive Effekt auf den Heilungsverlauf oder verschwindet ganz.

Um die aktuellen Erkenntnisse über die Wirkungsweise von Placebo in die Definition einschließen und den Effekt über den Medikamentenbereich hinaus auch auf andere Bereiche anwenden zu können, lässt sich eine neuere und allgemeinere Definition zur Anwendung bringen:

Demnach ist Placebo eine durch komplexe Interaktion hervorgerufene Wechselwirkung mit messbarer Wirkung, unter Verwendung von Kommunikationsprozessen und Stoffen ohne Wirkstoff.^[1]

In der Medizin wird zwischen verschiedenen Typen unterschieden:^[2]

• Echte oder reine Placebos: Damit werden Scheinmedikamente bezeichnet, die nur Zucker oder Stärke enthalten. Auch Hilfsstoffe wie Geschmackskorrigentien oder Farbstoffe können enthalten sein. In diese Kategorie gehören auch spezielle Placebo-Akupunkturnadeln, die nicht durch die Haut stechen, sondern in den Nadelhalter einfahren. Der Nadelhalter bleibt dann auf der Haut kleben.
• Pseudo-Placebos: Es sind echte Medikamente, die jedoch im konkreten Anwendungsfall nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnis nicht wirken können, weil entweder die verabreichte Dosis zu niedrig ist oder das Wirkungsspektrum keinen spezifischen Einfluss auf die bestehende Krankheit hat.
• Aktive Placebos: Für besondere Studien werden diese Placebos als Kontrolle eingesetzt. Sie haben nicht die Wirkung des Medikaments, sondern ahmen nur dessen Nebenwirkungen nach.^[3]

Einsatz

Forschung

Placebos werden z.B. in der Forschung eingesetzt. Durch placebokontrollierte, doppelblinde, randomisierte Studien wird die therapeutische Wirksamkeit von Medikamenten genau untersucht. Ein Teil der Probanden erhält das zu testende Medikament (Verum), während die Kontrollgruppe ein (optisch und geschmacklich) identisches Placebo erhält. Die Differenz zwischen der gemessenen Wirksamkeit in beiden Gruppen kann so der Wirkung des Verums zugeschrieben werden. Dieser Effekt des Verums kann größer oder kleiner als der Placeboeffekt sein. Die in wissenschaftlichen Studien gefundene und für das Verum sprechende statistische Signifikanz der Wirkung (die in diesem Zusammenhang unbedingt von der Relevanz der Wirkung des Verums zu unterscheiden ist) ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Zulassung eines Medikamentes durch die zuständigen Gesundheitsbehörden.

Doppelblind sind die Studien, bei denen weder der Arzt noch die Patienten wissen, ob Placebo oder Verum verabreicht wurde. Dadurch wird eine Beeinflussung des Ergebnisses ausgeschlossen. Der doppeltblinde Ansatz kann die Führung von Studien, in denen das Verum nicht in einer leicht in ein Placebo überführbaren Form vorliegt, vor große Herausforderungen stellen und möglicherweise nur unvollkommen realisiert werden.

Randomisiert heißt, dass die Kontrollgruppe durch den Zufall, beispielsweise durch das Ziehen von Losen, bestimmt wird. Damit wird vermieden, dass Faktoren wie z. B. das Stadium der Krankheit unbewusst einbezogen werden.

Therapie

Der Placeboeffekt hat einen mehr oder weniger großen Anteil an jedem Behandlungserfolg. Placebos erzielen im Vergleich zur Nichtbehandlung eine signifikant größere Wirkung, diese ist allerdings auch signifikant geringer als die eines spezifisch wirksamen Medikaments.

Beispielsweise können Placebos hochwirksam bei Rückenschmerzen sein. Es zeigte sich in einer Studie, dass allein die Information, ein starkes Schmerzmittel zu bekommen, zu einem klinisch relevanten analgetischen Effekt führte. Die Frage, ob eine Therapie mit Placebo ethisch zu vertreten ist, blieb allerdings offen.^[4]

Richtig eingesetzt gehört der Placeboeffekt bei manchen Krankheitsbildern zu den wirksamsten Werkzeugen des Arztes. Dies zeigt eine Studie an Patienten mit Reizdarmsyndrom, die drei verschieden intensive Placebobehandlungen erhielten. Die erste Gruppe wurde nur untersucht, die zweite erhielt eine Scheinakupunktur und die letzte Scheinakupunktur in Verbindung mit empathischen, aufmerksamen, vertrauensvollen Gesprächen. In der Gruppe mit Scheinakupunktur besserte sich die Symptomatik signifikant gegenüber der unbehandelten Gruppe und in der Gruppe mit Scheinakupunktur und zusätzlichen Gesprächen war die Besserung der Symptomatik nocheinmal signifikant größer, als in der Gruppe, die nur mit Scheinakupunktur behandelt wurde. ^[5] Der Placeboforscher Bertrand Graz hält die Korrelation zwischen der positiven Erwartungshaltung des Arztes und dem Heilerfolg einer Behandlung für so bedeutsam, dass er für diesen Wirkfaktor eine neue Bezeichnung "curabo effect" (curabo: lat. "ich werde heilen" an Stelle von Placebo (lat. „ich werde gefallen“) vorschlägt. ^[6]

Der Placeboeffekt ist nach Ansicht einer Anzahl von Wissenschaftlern nicht mit einer Spontanheilung gleichzusetzen, auch wenn vermutet wird, dass bei beiden ähnliche biochemische Prozesse zu beobachten sind. Bei einer Spontanheilung beseitigt der Körper die Krankheit ohne wissentliche Hilfe von außen. Beim Placeboeffekt hingegen werde der Körper durch äußere Einflüsse angeregt, die eine verstärkende Wirkung auf die Heilung haben sollen. Dieser These steht die entgegengesetzte Meinung entgegen, laut der der Placeboeffekt ausschließlich auf Spontanremission, natürlicher Fluktuation der Symptome und subjektive Beeinflussung der Ergebnisse seitens der Ärzte und Patienten zurückzuführen ist (siehe unten).

Darüber hinaus zeigten Forschungen, dass Eigenschaften wie Größe, Farbe, Preis^[7], Art der Verabreichung und Geschmack die positiven Effekte von Placebos beeinflussen. Demnach sind große bunte Kapseln wirkungsvoller als kleine weiße Tabletten. Dementsprechend werden Medikamente und Placebos mitunter gestaltet. Experimentell konnte 2008 nachgewiesen werden, dass auch allein der angegebene Preis eines Scheinpräparates die Placebowirkung beeinflusste. Ein angegebener hoher Preis bewirkte dabei einen stärkeren Placeboeffekt als ein geringerer Preis. ^[8] Da die Beobachtungen in erster Linie auf den subjektiven Angaben von Patienten beruhen, besagen die Studienergebnisse jedoch nichts über objektiv bessere Wirkungen von bestimmten Placebo gegenüber anderen oder einer Nullbehandlung.

Noceboeffekt

siehe Hauptartikel Nocebo-Effekt

Das Nocebo-Phänomen wurde erstmals 1961 beschrieben und stellt das Gegenstück zum Placeboeffekt dar.^[9] Die Angst vor den bekannten Nebenwirkungen einer bestimmten Arznei oder auch eine allgemeine, negative beziehungsweise pessimistische Grundeinstellung des Patienten gegenüber bestimmten Therapiemaßnahmen, kann spezifische und unspezifische Nebenwirkungen verstärkt in Erscheinung treten lassen und somit negativ auf die Genesung des Patienten einwirken.

Placeboeffekt invasiver Maßnahmen

Nicht nur Medikamente, auch Operationen weisen einen Placeboeffekt auf. In einem Experiment in Houston in Texas wurden 120 Patienten mit Knie-Arthrose operiert, 60 erhielten oberflächliche Schnitte auf der Haut. Nach zwei Jahren waren 90 Prozent der Patienten beider Gruppen mit der Operation zufrieden. Einziger Unterschied war, dass die Nicht-Operierten weniger Schmerzen verspürten als ihre Kontrollgruppe.^[10] Ob dies jedoch auf die aktive Wirkung einer Placebooperation hindeutet, oder vielmehr von negativen Auswirkungen durch die tatsächliche Operation ausgegangen werden muss, ist umstritten.

Ein ähnliches Experiment wurde auch in einer niederländischen Klinik durchgeführt. Bei 200 Patienten wurde eine Bauchspiegelung durchgeführt, per Los wurde dann entschieden, ob die Operation durchgeführt wird oder nicht. Danach wurden die Patienten ein Jahr lang beobachtet, beide Gruppen unterschieden sich kaum. Abermals muss jedoch bei kritischer Sicht der Einwand erhoben werden, dass es sich bei der Operation schlicht um eine wirkungslose Behandlung handeln könnte.

Prospektive, kontrollierte, verblindete klinische Studien gelten als der Goldstandard für evidenzbasierte Medizin und sind Grundlage der von wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeiteten Leitlinien, welche die Versorgung von Patienten verbessern oder eine optimale Therapie sicherstellen sollen. Auch in der Chirurgie sollte durch klinische Studien belegt werden, ob ein neues Verfahren sicher und wirksam ist. Weltweit gebe es nur etwa zwanzig klinische Studien in der Chirurgie, bei denen Patienten aus Kontrollgruppen eine Scheinbehandlung erhalten hätten. Dafür, dass Placebo-kontrollierte Studien in der Chirurgie aussagekräftig sein können, gab es in der Vergangenheit Belege. Als klassisches Beispiel gilt eine Untersuchung aus dem Jahr 1959: Bei Patienten mit Angina pectoris nahmen Ärzte entweder linksseitig eine Ligatur der Brustwandarterie vor oder unterbanden den Blutfluss nur zum Schein. Die Symptome verbesserten sich bei 80 Prozent der Patienten, und zwar sowohl in der Verum-, wie in der Placebo-Gruppe. Auch die Effekte der transmyokardialen Laserrevaskularisation bei Patienten mit therapierefraktärer koronarer Ischämie gehen offenbar auf einen Placeboeffekt zurück, wie eine Studie aus dem Jahr 2000 ergeben hat.^[11]

Ein gutes Beispiel für den Placeboeffekt ist Einsatz von Botulinumtoxin bei chronischen Spannungskopfschmerzen. Hier war die Responderrate 70 %, allerdings war die Responderrate für die Injektion von Botulinumtoxin in Nacken− und Kopfmuskeln genau so hoch wie bei der Injektion von isotonischer Kochsalzlösung. Auch dies ist wiederum ein Beispiel dafür, dass invasive Verfahren einen deutlich höheren Placeboeffekt haben, als medikamentöse Therapien^[12]. Ähnliche Ergebnisse erbrachte auch eine von Relja et. al. durchgeführte Studie an 495 Migräne-Patienten^[13].

Theorien zur Entstehung des Placeboeffekts

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Der Anteil der Patienten in einer kontrollierten Studie, die unter Placebo eine Besserung erfahren, wird als Placebo-Rate bezeichnet. Der Placeboefekt ist vermutlich umso geringer, je schwerer die organische Schädigung fortgeschritten ist. Die genaue Wirkungsweise oder Nichtwirkungsweise des Placebos ist noch nicht ausreichend erforscht.

Neuere Untersuchungen mit scheinbar stark wirksamen Schmerzsalben zeigen erhöhte Gehirnaktivitäten in bestimmten Regionen des Limbischen Systems, sichtbar gemacht im Magnetresonanztomogramm. Der Glaube an eine erwartete Besserung der Beschwerden in Verbindung mit dem Scheinmedikament bewirkt bei Schmerzen die Freisetzung von Endorphinen, er bewirkt bei Infektionen und Entzündungen die Aktivierung des Immunsystems, er entspannt bei Asthma verengte Bronchien, es senkt über die Erweiterung arterieller Gefäße den erhöhten Blutdruck und hat möglicherweise weitere Effekte.

Die Wirkung von Placebo wird durch einen psychischen Aspekt ausgelöst und wirkt sich laut einigen Studienergebnissen auf chemische Weise aus. Man könnte von einer erwünschten psychosomatischen Reaktion sprechen. Diese könnte auch durch die Patientenführung und Autorität des Behandelnden ausgelöst und verstärkt werden. Umgekehrt könnten Skepsis und Unsicherheit im Sinne eines Noceboeffekts ein an und für sich potentes Mittel in seiner Wirkung beeinträchtigen.

Zwei der populärsten Theorien zur Erklärung des Placeboeffekts sind die Theorie der Suggestion (bzw. Erwartung) und die der Konditionierung.

Es gibt zwei Möglichkeiten, die Wirkpotenz eines Placebos zu messen:

1. Als Unterschied zwischen der Placeborate und einem Zeiteffekt, d. h. der in der gleichen Zeit in einer unbehandelten Kontrollgruppe beobachteten Besserung.
2. Durch Vergleich einer offenen und einer verblindeten Placebo-Einnahme. Bei der offenen weiß der Patient, dass er ein Placebo einnimmt, bei der verblindeten nicht.

Ein Teil des Placeboeffekts lässt sich über eine Regression zum Mittelwert erklären.

Psychologische Wirkung: Suggestion

Wenn der Patient damit rechnet, dass es ihm durch die Einnahme eines Medikamentes besser geht, ist es wahrscheinlich, dass es auch der Fall sein wird. Problematisch dabei ist, dass man Schmerzen nicht objektiv messen kann, sondern sich auf die subjektiven Aussagen der Probanden verlassen muss. Somit ist es schwierig, zu beweisen, dass Placebos nicht nur eine psychische Wirkung haben (der Patient empfindet den Schmerz als weniger stark, obwohl die Reize die gleichen sind), sondern wirklich den Schmerzreiz lindert.

Eine repräsentative New Yorker Studie von 1970 an Asthmapatienten zeigt beispielsweise, wie extrem die Auswirkungen auf den Körper sind. Sie bekamen zwei verschiedene Medikamente: Isoproterenol, welches die Bronchien erweitert, und Carbachol, das die Bronchien verengt. Bei letzterem ist also eine Verschlimmerung des Asthmas zu erwarten. Nach der Verabreichung wurden bei jedem Patienten das Lungenvolumen und der Luftstrom gemessen. Einmal sagte man den Patienten, um welches Medikament es sich handelt, das andere Mal sagte man ihnen, dass sie das genau gegenteilige Mittel bekommen.^[14]

Als Resultat fand man in erster Linie heraus, dass die Medikamente besser wirken, wenn der Patient weiß, welches Medikament er bekommt. Von weitaus größerem Interesse ist in diesem Fall die Tatsache, dass sich die Bronchien bei den Patienten, die zwar Carbachol bekamen, aber glaubten, sie bekämen Isoproterenol, tatsächlich erweitert haben - ebenso umgekehrt. Dies waren keine Nebenwirkungen, die für das jeweilige Medikament unter normalen Umständen bekannt sind. Dieses erstaunliche Ergebnis zeigt, dass die Erwartung unter bestimmten Umständen den Placeboeffekt so stark unterstützen kann, dass er die chemische Wirkung nicht nur aufhebt, sondern sogar umkehren kann.

Entblindete Blindstudien sind allerdings von zweifelhaftem Wert: "Success of blinding is a fundamental issue in many clinical trials. The validity of a trial may be questioned if this important assumption is violated." ^[15]. Entblindete Probanden neigen dazu, das Ergebnis durch vorurteilbehaftetes Handeln massiv zu verfälschen: "When unblinded, participants may introduce bias through use of other effective interventions, differential reporting of symptoms, psychological or biological effects of receiving a placebo (although recent studies show conflicting evidence), or dropping out..") ^[16].

Psychologische Wirkung: Konditionierung

Vereinfacht ausgedrückt ist Klassische Konditionierung eine meist unbewusst erlernte Reaktion auf einen Reiz, wodurch dieser Faktor die Wirkung von Placebos ohne das Wissen des Probanden entscheidend beeinflusst.

Genauer betrachtet besagt die klassische Konditionierung, dass dem natürlichen, meist angeborenen Reflex, ein neuer, bedingter Reflex hinzugefügt werden kann. Gegeben sei ein unkonditionierter Reiz (US), der als Reflex eine unkonditionierte Reaktion (UR) auslöst. Bietet man nun vor dem US mehrfach einen bislang neutralen Reiz (NS) dar, so wird letzterer zum konditionierten Reiz (CS). Er löst nun ebenfalls eine Reflexreaktion (die konditionierte Reaktion CR) aus, die der unkonditionierten Reaktion UR meist sehr ähnlich ist.

Die Placebo-Konditionierung wurde im Tierversuch von Manfred Schedlowski an Ratten nachgewiesen. Hierzu erhielten herztransplantierte Ratten im ersten Schritt eine Süßstoff-Lösung (Saccharin) in Verbindung mit dem Medikament Cyclosporin A, welches immunsuppressiv wirkt. Eine Kontrollgruppe erhielt das Medikament in Verbindung mit normalem Wasser, welches keine konditionierende Wirkung auf die Ratten hat. Drei Tage nach der Operation wurde das Medikament abgesetzt. Die Wirkung hielt aber bei den konditionierten Ratten an.^[17]

Biologische Wirkung: Endorphine

Seit Jahrhunderten gehören Opioide zu den meist verwendeten Schmerzmitteln. Opioide binden an Opioid-Rezeptoren, die auf Zellen in verschiedenen Bereichen des Nervensystems vorkommen. Durch die Bindung wird die Schmerzwahrnehmung im Gehirn, z.T. auch die Schmerzweiterleitung zum Gehirn reduziert.

Opioide wirken als Schmerzmittel, weil sie eine ähnliche Struktur haben wie die körpereigenen Opioide, die Endorphine, und deshalb an die entsprechenden Rezeptoren binden. Bei der genaueren Erforschung der Endorphine ergab sich ein Problem: Moleküle, die sich im Hirn befinden, gelangen schwerer in den Blutkreislauf des Körpers (Blut-Hirn-Schranke). So konnte man auf normalem Wege - Blutabnahme und anschließende Analyse - keine korrekten Aussagen über den Endorphingehalt des Körpers machen. Eine Studie mit Naloxon, einem Stoff, der die Rezeptoren für Endorphine vorübergehend blockiert, schien zu zeigen, dass positive Placeboeffekte durch die Gabe von Naloxon aufgehoben werden können. Die Euphorie war entsprechend groß, man dachte, man habe die Wirkung des Placeboeffekts gefunden. Da Placebos aber nicht nur gegen Schmerzen helfen, ist dies nur eine unzureichende Erklärung. Später stellte sich zudem heraus, dass Naloxon Schmerzen lindern kann, ohne die Endorphine zu beeinflussen. Inzwischen hat man herausgefunden, dass es mindestens fünf verschiedene Arten von Endorphinen und drei verschiedene Endorphinrezeptorarten gibt.

Somit kann man mit dieser Theorie die Wirkung von Placebos nicht genau erklären. Es ist wahrscheinlich, dass bei der Schmerzlinderung durch Placebos die Endorphine beteiligt sind. Wie die anderen Wirkungen zustande kommen, ist weiterhin unklar.

Biologische Wirkung: Stressentspannungsreaktion

Der menschliche Körper reagiert sehr sensibel auf Stress. Häufig leiden Menschen, die starkem beruflichen Stress ausgesetzt sind, unter Kopfschmerzen oder Bluthochdruck.

Verschiedene Gehirnbereiche wie Amygdala (Mandelkern, zuständig für die emotionale Färbung von Erlebnissen) oder der Hippocampus (zuständig für die Überführung von Informationen von dem Kurz- in das Langzeitgedächtnis) reagieren auf emotionale Veränderungen. Sie sind mit dem Kortex der Großhirnrinde, dem Denk- und Schaltzentrum, des Gehirns verbunden.

Dieser ist wiederum mit dem Hypothalamus verbunden. Der Hypothalamus liegt außerhalb der Blut-Gehirn-Barriere (siehe oben). Somit kann er durch chemische Substanzen im Blutkreislauf beeinflusst werden. Wenn der Körper unter Stress steht, wird hier mehr von dem corticotropinfreisetzendem Hormon (CRH) produziert. Das CRH bewegt sich zur naheliegenden Hypophyse, der Hirnanhangdrüse. Die Hypophyse produziert, angeregt vom CRH, das adrenocorticotrope Hormon (ACTH). Das ACTH gelangt über den Blutkreislauf zur Nebennierendrüse.

In dem äußeren Bereich wird daraufhin das Steroid Kortisol gebildet. Kortisol erhöht unter anderem den Blutzuckerspiegel und reduziert die Immunreaktionen. In einem anderen Bereich werden mehr Katecholamine gebildet, die eine starke Wirkung auf das Herz und die Blutgefäße haben.

Kurzzeitig ist der menschliche Körper jetzt auf eine Gefahrensituation vorbereitet. Die Aufmerksamkeit ist erhöht, ebenso wie Puls und Blutdruck, während im Moment unnötige Funktionen wie Verdauung zurückgestellt werden. Der hohe Kortisolspiegel sorgt dafür, dass mehr Zucker im Blut zur schnellen Verbrennung bereitsteht. Langfristig ist dieser Zustand jedoch Ursache von Schmerzen im unteren Rückenbereich und von Spannungskopfschmerzen. Nun kann man bei Studien die Kortisol- und Katecholaminspiegel durch einfache Blutabnahmen messen, um zu sehen, ob sie sich durch die Einnahme von Placebo senken. Eine Reihe ältere Studien zeigt, dass Placebos am besten bei Menschen wirken, die mit ein wenig Angst zum Arzt kommen. Wenn die Kortisol- und Katecholaminspiegel als Stressindikator am Anfang sehr niedrig wären, könnte man keine Absenkung erreichen, und wenn sie sehr hoch wären, würde die Absenkung vielleicht nicht reichen, um klare Ergebnisse zu erhalten. Bei dieser Theorie geht man davon aus, dass der Placeboeffekt besonders durch die Senkung von Kortisol- und Katecholaminspiegel wirkt.

Die Geschichte des Placebos

Seit vorgeschichtlicher Zeit wurden Kranke durch Besprechen behandelt. Entsprechende Texte wurden von Priester-Ärzten im Alten Orient kanonisiert und teilweise aufgezeichnet. Die erste geschichtliche Erwähnung im Abendland findet der Placeboeffekt nicht etwa durch einen Arzt, sondern durch den griechischen Philosophen Platon (427–347 vor Christus). Er war der Meinung, dass Worte durchaus die Kraft haben, Kranke zu heilen. Auch legitimierte er die medizinische Lüge, um Ärzten die Scheu davor zu nehmen. So sei es vollkommen in Ordnung, einem schwer kranken Patienten durch Worte das Gefühl zu geben, dass er gute Heilungschancen habe oder dass seine Krankheit weitaus weniger schlimm sei, als er denke. Dass dies der damaligen Vorstellung von guter ärztlicher Behandlung widersprach, sieht man an dem Beispiel Hippokrates (460–377 v. Chr.), einem überragenden Mediziner seiner Zeit, siehe auch Eid des Hippokrates. Er war der Meinung, dass der Arzt keine beratende, sondern vielmehr eine anleitende Rolle besitzt. Den Erfolg von Medikamenten machte man nicht an dem persönlichen Bemühen des Behandelnden fest, sondern an dem möglichst strikten und genauen Befolgen der Anweisungen, was beispielsweise die Einnahme der Medikamente betraf.

Ein weiterer griechischer Arzt namens Galenos von Pergamon (129–200) war Begründer einer neuen Theorie, die wesentliche Gemeinsamkeiten mit chinesischer und hinduistischer ayurvedischer Medizin hat. Diese Lehre geht von Elementen aus, die den Körper bestimmen, ein Ungleichgewicht dieser Elemente führt demnach zu einer Krankheit. Diese Elemente waren Blut, Schleim, schwarze Galle und gelbe Galle. Da man annahm, dass sie sich sowohl durch physische als auch durch psychische Einwirkung beeinflussen lassen, führte Galens Theorie das erste Mal dazu, dass Ärzte sich auch psychisch mit ihren Patienten auseinandersetzen.

Dies veranlasste Mediziner für die nächsten 1800 Jahre, bei theoretischen Überlegungen über die Wirkungsweise von Heilmitteln psychische Beeinflussungen nicht außer Acht zu lassen. Wann aber konkret das erste mal Scheinmedikamente eingesetzt wurden, ist nicht bekannt. Ein dokumentierter Fall eines Kaufmanns aus dem Jahre 1580, als seine Ärzte nur so taten, als würden sie ihm einen Einlauf machen, lässt sich eher auf einen Streich der Mediziner zurückführen, auch wenn sich der Kaufmann über das gleiche Wohlbefinden wie nach einem wirklichen Einlauf freute.

Im vierzehnten Jahrhundert taucht der Begriff Placebo zwar in Gedichten auf, bezog sich allerdings auf einen Schmeichler oder Schönredner. In einem medizinischen Lexikon tauchte der Begriff zum ersten Mal 1785 auf, und für das Jahr 1811 lassen sich Belege finden, dass er auch in einem ähnlichen Zusammenhang wie in der heutigen Zeit stand.

Der erste dokumentierte Versuch, der mit einer Art Placebo kontrolliert wurde, ist aus dem Jahre 1784, durchgeführt von dem bedeutenden Naturwissenschaftler Benjamin Franklin. Damals behauptete Franz Anton Mesmer, dass es in dem Körper eine Art „Fluid“ gebe, das er aus der Entfernung beeinflussen könne. Der König von Frankreich rief ein Komitee zusammen, welches ihn auf sein Wirken überprüfen sollte. Dieses Komitee, zu dem auch der junge Benjamin Franklin gehörte, führten nun einige Testreihen durch. So ließen sich Frauen in einem Raum „mesmerisieren“, in dem Glauben, der Ausführende sitze hinter einem Vorhang im Nebenzimmer, wobei die Information richtig oder falsch sein konnte. Franklin gelang es, nachzuweisen, dass der Erfolg der Behandlung nur davon abhängt, ob die Frauen glauben, der Mesmerist sei da, und widerlegte somit die der neuen Mode zugesprochene Wirkungsweise.

Viele Ärzte des 19. und 20. Jahrhunderts stellten die Medikamente noch selbst her, daher fiel die Abgabe von Placebo nicht auf. Da noch die durch Platon „legitimierte Lüge der Medizin“ als ethischer Grundsatz galt, hatten sie auch kein Problem damit. Zusätzlich war den Ärzten bewusst, dass man gegen viele Krankheiten keine wirksamen Medikamente besaß. Dies führte manche Ärzte zu der Überzeugung, dass Placebos von der Bildfläche verschwinden würden, sobald man genügend wirksame Heilmittel zu Verfügung habe. Dies war einer der Gründe, warum der Gebrauch von Placebos im Laufe des 20. Jahrhunderts abklang. Ein anderer war der Wandel der ethischen Grundsätze; einen Patienten zu täuschen schien nicht mehr adäquat. Zudem glaubten viele Ärzte, dass Placebos nur dann wirken, wenn sich der Patient auch seine Schmerzen nur einbildet.

Nach dem Zweiten Weltkrieg wurden doppelblinde, randomisierte Studien mit Placebos für die Kontrollgruppe zum Standard in wissenschaftlichen Untersuchungen.

Dass Placebos auch heute noch ein schlechtes Ansehen haben, liegt zum Teil an der Wirkungsweise, die man nur an psychischen Faktoren festmachen kann. Trotzdem haben anonyme Umfragen bei Ärzten und Pflegern ergeben, dass ein großer Teil von ihnen Placeboeffekte bereits bewusst eingesetzt haben. Es gibt Schätzungen, dass die Wirkung von Arzneimitteln zu 20 bis 80 % durch Placeboeffekte entsteht.^[18]

Studienlage

In einer 2001 im New England Journal of Medicine erschienenen Metaanalyse gingen zwei Wissenschaftler der Universität Kopenhagen der Frage nach, ob es statistische Beweise für eine Überlegenheit einer Placebobehandlung gegenüber einer Nichtbehandlung gibt. Bei einer Überprüfung von insgesamt 114 randomisierten Studien fanden sie keinen Beleg dafür, dass Placebos eine höhere Wirkung als therapeutischer Nihilismus erzielen.^[19] Eine drei Jahre später publizierte Untersuchung der gleichen Autoren, die weitere 52 randomisierte Studien einschloss, bestätigte diese Auffassung.^[20] Kleijnen grenzt von der Remission ein anderes Phänomen ab, das er „Kontexteffekt“ nennt. Bei diesem beeinflusse die Atmosphäre, die ein Arzt erzeugt, bestimme Erwartungen des Patienten und den Umgang des Patienten mit seiner Krankheit vermutlich stärker, als es die Hoffnung auf die Wirkung einer Therapie tue.

Üblicherweise wird in Arzneimittelstudien Verum mit Placebo verglichen. Vergleicht man Placebo mit Therapieabstinenz, wird sozusagen das Placebo zum Verum. Britische Rheumatologen haben 198 placebokontrollierte Studien mit Arthrosepatienten analysiert. 14 dieser Studien hatten eine unbehandelte Kontrollgruppe. Dies erlaubte einen metaanalytischen Vergleich zwischen Placebo- und nicht behandelten Patienten, was wiederum Aussagen über die Effektgröße von Placebo ermöglichte.^[21] Die Analysen zeigen, dass Placebo nicht nur die Schmerzen reduziert, sondern auch die Funktion verbessert und die Gelenksteifigkeit verringert. Die Effekte sind sowohl statistisch signifikant wie auch klinisch relevant. Der Placeboeffekt ist besonders dann deutlich, wenn die Placebotherapie nicht oral verabreicht wurde, sondern Injektionen oder Akupunkturnadeln beinhaltet.^[22]

Placeboeffekte sind in der Analgesie offenbar umso ausgeprägter, je mehr die schmerzlindernde Wirkung einer Substanz bekannt wird.^[23]

Siehe auch

• Intention-to-treat
• Suggestion
• Sprechende Medizin

Literatur

• Henry Beecher, The powerful placebo., in Journal of the American Medical Association, 159/1955, S. 1602.
• Bodem SH, Bedeutung der Placebowirkung in der praktischen Arzneitherapie., in Pharmazeutische Zeitung 139/1994, S. 4493
• Ernst E, Resch KL, Concept of true and perceived placebo effects., in British Medical Journal 311/1955, S. 55
• Howard Spiro: The Power of Hope: A Doctors Perspective, Yale University Press, 1998, ISBN 0300076320 (deutsch: Placebo. Heilung, Hoffnung und Arzt-Patient-Beziehung, Verlag Hans Huber, Bern 2005, ISBN 3456842341)
• Arthur & Elaine Shapiro: The Powerful Placebo, London 5. Auflage 1997, ISBN 0-8018-6675-8
• Howard & Daralyn Brody: Der Placebo-Effekt. Die Selbstheilungskräfte unseres Körpers, München 2002, ISBN 3-423-24296-5
• Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med. 2001 May 24; 344(21):1594-602. Review. Erratum in: N Engl J Med 2001 Jul 26;345(4):304. PMID 11372012
• Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomized trials comparing placebo with no treatment. J Intern Med. 2004 Aug; 256(2):91-100. PMID 15257721
• Harald WALACH & Wayne B. JONAS: Placebo Research: The Evidence Base for Harnessing Self-healing Capacities. JACM The Journal of Alternative and Complementary Medicine, Vol. 10, Suppl.1, 2004, pp.S103-112.
• Koch K, Placebo: Ein Mythos wird entzaubert., in Deutsches Ärzteblatt, 34-35/1998, S.A-2156/B-1866/C-1742.
• F. Benedetti et al., Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect, in Journal of Neuroscience, 25/2005, S.10390–402.
• Bernateck M, Karst M, Eberhard S, Vivell W, Fischer MJ, Stichtenoth DO.: Placebotherapie. Analyse von Umfang und Erwartung in einer Klinik der Maximalversorgung. Schmerz. 2008 Dec 4. [Epub ahead of print] PMID 19050936 DOI.

Quellen

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4. ↑ "Wie gut eine Schmerztherapie wirkt, hängt auch von der Erwartungshaltung ab", "Hausärztliche Highlights vom Deutschen Schmerzkongress" in MMW-Fortschr.Med. Nr. 51-52/2007 (149. Jg.), S.6
5. ↑ Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome, Ted J Kaptchuk et al, BMJ 2008:336:999-1003, doi:10.1136/bmj.39524.439618.25
6. ↑ Bertrand Graz: Let us call it “Curabo effect” [1]
7. ↑ Waber et. al. "Commercial features of placebo and therapeutic efficacy." JAMA. 2008;299(9):1016-1017 PMID 18319411
8. ↑ R. L. Waber u.a.: Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. In: JAMA, 299/2008, S.1016–7. PMID 18319411
9. ↑ Kennedy WP: The nocebo reaction. Med World (Lond) 1961;95:203-205.
10. ↑ J. Bruce Moseley, M.D., Kimberly O'Malley, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Baruch A. Brody, Ph.D., David H. Kuykendall, Ph.D., John C. Hollingsworth, Dr.P.H., Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2002 July 11; 347(2):81-88.
11. ↑ Schein-Op: der Placeboeffekt täuscht auch Chirurgen, Ärzte-zeitung, 27. Oktober 2008
12. ↑ Leicht abgewandelt zitiert nach: Prof. Dr. Hans−Christoph Diener, Editorial, doi:10.1055/s−2006−951881, Akt Neurol 2006; 33: 531±532, Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart ´ New York ´, ISSN 0302−4350, Bezug: Silberstein SD, Gobel H, Jensen R et al., Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension−type headache: a multicentre, double−blind, randomized, placebo−controlled, parallel−group study. Cephalalgia 2006; 26: 790±800
13. ↑ Relja M, Poole AC, Schoenen J, Pascual J, Lei X & Thompson C. A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A (BoNTA) for the prophylaxis of episodic migraine headaches. Cephalalgia 2007 June; 27(6): 492-503.
14. ↑ Luparello, Thomas J.; Leist, Nancy; Lourie, Cary H.; Sweet, Pauline, The Interaction of Psychologic Stimuli and Pharmacologic Agents on Airway Reactivity in Asthmatic Subjects, Psychosomatic Medicine 32:509-514 (1970) [2]
15. ↑ Bang, H. et al., Assessment of blinding in clinical trials, Controlled Clinical Trials 25 (2004) 143-56
16. ↑ Devereaux PJ, Bhandari M, Montori VM, Manns BJ, Ghall WA, Guyatt GH, Double blind, you have been voted off the island!. McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Evidence-Based Mental Health. 5(2):36-7, 2002 May
17. ↑ Manfred Schedlowski: Konditionierte Immunsupression verlängert die Abstoßungsreaktion nach Herztransplantation bei Ratten In: Konditionierung und Allergie. 1992
18. ↑ Carsten Binsack, Hilmar Liebsch, Kristin Raabe, Corinna Sachs, S. 14. Der Placeboeffekt – Glaube als Medizin? Quarks & Co, abgerufen am 25. April 2009
19. ↑ Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1594-602. Review. Erratum in: N Engl J Med 2001 Jul 26;345(4):304. PMID 11372012
20. ↑ Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomized trials comparing placebo with no treatment. J Intern Med. 2004 Aug;256(2):91-100. PMID 15257721
21. ↑ W. Zhang et al., The placebo effect and its determinants in osteoarthritis - meta-analysis of randomised controlled trials. Ann. Rheum. Dis. 2008 Jun 9. doi:10.1136/ard.2008.092015
22. ↑ W. Zhang et al., The placebo effect and its determinants in osteoarthritis - meta-analysis of randomised controlled trials. Ann. Rheum. Dis. 2008 Jun 9. doi:10.1136/ard.2008.092015 zitiert nach: Ist Placebo ein wirksames Antirheumatikum?, Edzard Ernst, MMW-Fortschr. Med. Nr. 32-35/2008 (150.Jg), S. 24
23. ↑ Siegmund-Schultze, Nicola, Schmerzforschung: Schon Zuschauen wirkt: Positive Erwartung lindert Schmerz, Dtsch Arztebl 2008; 105(37): A-1889 / B-1628 / C-1592

Weblinks

• Ulrich Schnabel: "Die Medizin des Glaubens. Die Kraft der Vorstellung kann Schmerzen lindern und Krankheiten kurieren. Auch die Religion kann zum Placebo werden. Die Wissenschaft erklärt, warum Jesus der perfekte Heiler war" In: DIE ZEIT Nr. 52 vom 19. Dezember 2007, S. 43.
• Stefan Klein: "Placebos: Ohne Risiken und Nebenwirkungen". In: GEO-Magazin Nr. 10/03.
• Mirjam Piniek, Monika Dollinger: Wirkung ohne Wirkstoff - Bayerischer Rundfunk: Radio 2 vom 24. August 2005
• ARD: Aus der Serie "W wie Wissen" über die Placebomedizin - Fernsehbeitrag vom 10. März 2004
• Jürgen Windeler: „Was ist der Placebo-Effekt?“ - Nachdruck aus Skeptiker, der Zeitschrift für Wissenschaft und kritisches Denken, Ausgabe 3/98
• Gert Scobel: Delta: Placebo - Hirngespinst mit großer Wirkung? Wissensmagazin auf 3Sat, Sendung vom 29. November 2007 aus der 3Sat Mediathek
• Jörg Auf dem Hövel: „Heilung durch Anwesenheit“ - Artikel in Telepolis, 1. Juli 2008