Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Klassifikation nach ICD-10
M31.1	Moschcowitz-Syndrom
ICD-10 online (WHO-Version 2011)

Die Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (auch Thrombotisch-thrombopenische Purpura oder nach ihrem Erstbeschreiber im Jahre 1924 Moschcowitz-Syndrom, abgekürzt TTP) ist eine seltene und lebensbedrohliche Erkrankung, bei der blutplättchenreiche Blutgerinnsel entstehen, die Kapillaren besonders von Gehirn und Niere verstopfen, und somit zu schwerwiegenden Organschäden führen.

Epidemiologie

Die TTP ist eine seltene Krankheit. Die Rate der Neuerkrankungen beträgt rund 3-7 pro einer Million Menschen.^[1] Die Erkrankung tritt am häufigsten im Alter von 30 bis 40 Jahren auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Außerdem sind Menschen afrikanischer Abstammung häufiger betroffen.^[2]

Pathophysiologie

Die TTP wird ebenso wie das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS, Morbus Gasser) als thrombotische Mikroangiopathie (TMP) bezeichnet. Diesen Krankheitsbildern liegt eine Störung des Blutflusses der Arteriolen und Kapillaren zugrunde. Nach heutigem Kenntnisstand ist für die TTP eine Störung der Zinkprotease ADAMTS13 ausschlaggebend. Die Protease spaltet den Von-Willebrand-Faktor (vWF), welcher essentiell für die Quervernetzung und das Anhaften der Blutplättchen an beschädigte Gefäßwände ist. Der ADAMTS13-Mangel kann infolge einer genetischen Prädisposition und einem zusätzlichen Auslöser (z.B. einer an sich harmlosen Infektion) oder infolge einer Autoimmunreaktion entstehen, bei der der Organismus irrtümlich Abwehrproteine (Antikörper) gegen die Protease bildet. Ab einer Erniedrigung der ADAMTS13-Aktivität unter 10 % bilden sich Thromben in den kleinsten Gefäßen des Körpers. Diese Thromben bestehen aus großen vWF-Multimeren und aktivierten Blutplättchen. Durch die Gefäßverschlüsse kommt es zur Ischämie der nachgeschalteten Gewebe. Ebenso werden die Erythrozyten durch die Gefäßverschlüsse mechanisch geschädigt.^[2]

Symptome

Als klassisch beschrieben ist eine Symptomtrias: Im Labor imponiert ein Abfall der Blutplättchen (Thrombozytopenie) im peripheren Blut, welche durch die überschiessende Gerinnung schneller verbraucht als nachgebildet werden. Dadurch kommt es zu fleckförmigen Einblutungen in der Haut (Petechien). Durch die Blutgerinnsel in den kleinsten Gefäßen werden die Erythrozyten mechanisch geschädigt und zerstört. Es kommt zum Untergang von Erythrozyten und zur Blutarmut. Beschädigte rote Blutzellen sind im Blutausstrich als sogenannte Fragmentozyten nachweisbar. Ein weiteres Charakteristikum sind Ausfälle der Motorik, Sensibilität, des Bewußtseins, der Sehfähigkeit und der Sprache. Diese neurologische Symptomatik liegt in der Minderdurchblutung von Gehirnarealen begründet. Diese klassische Konstellation von Krankheitszeichen zeigen aber nur 40 % der betroffenen Patienten. Weitere beschriebene Symptome sind Kopfschmerzen, Fieber und eine milde Nierenschädigung.^{[1] [2]} Es ist auch eine Schädigung der Netzhaut des Auges durch Blutgerinnsel mit einer langsamen Verschlechterung der Sehkraft beschrieben.^[3]

Einteilung

Bislang existiert keine allgemein anerkannte Klassifikation der TTP. Verschiedenen realistische Hypothesen zur Pathophysiologie folgend, wird heute oft zwischen idiopathischer, sekundärer und familiärer TTP unterschieden.

Idiopathische TTP

Die weitaus häufigste Form der idiopathischen TTP gilt als Autoimmunkrankheit ungeklärter Ursache mit Autoantikörpern gegen die Protease ADAMTS13. Hemmende Antikörper gegen ADAMTS13 konnten je nach Studie in 13-100% der Patienten nachgewiesen werden. Grund für die Streuung dieser Ergebnisse sind Unterschiede nach welchen Kriterien die Patienten als TTP-Betroffene eingestuft worden sind. Ein weiterer im Verdacht stehender Antikörper richtet sich gegen CD36, ein Glykoprotein auf der Thrombozytenoberfläche, welcher die Thrombozyten quervernetzen und dadurch zu Thromben führen könnte.^{[1] [2]}

Sekundäre TTP

Nur in 15 % ist ein Auslöser dingfest zu machen. Unter diesen sind Schwangerschaft, Knochenmarktransplantation, Medikamente wie Ovulationshemmer, Ciclosporin, einige Antibiotika (wie Cotrimoxazol), Mitomycin, Ticlopidin, wahrscheinlich auch Clopidogrel, außerdem Infektionserkrankungen wie HIV oder Bartonellose, Autoimmunerkrankungen wie z.B. SLE, sowie Krebserkrankungen, insbesondere das Adenokarzinom des Magens zu finden. Auch Chinin, das in Tonic Water und einigen Antimalariamitteln enthalten ist und Drogen wie Kokain können Auslöser der TTP sein.

Familiäre TTP

Die familiäre oder hereditäre TTP (Upshaw-Shulman-Syndrom) wird durch einen Gendefekt am sogenannten ADAMTS13-Gen auf dem Chromosom 9 q34 verursacht. Dieses Gen steuert die Produktion der ADAMTS13-Protease. Es sind bisher 40 verschiedene Mutationen des Gens beschrieben, welche autosomal-rezessiv vererbt werden. Die Krankheit manifestiert sich meist kurz nach der Geburt. Die Ausprägung der TTP ist allerdings variabel. Manche Patienten bleiben zeitlebens unauffällig, andere benötigen zeitweise eine Therapie. Im Schlimmsten Fall sind die Patienten auf eine dauerhafte Therapie angewiesen. Von der Art der Mutation kann bisher nicht auf die Stärke der Erkrankung geschlossen werden. Das Risiko eines akuten Schubes der Erkrankung steigt mit dem Auftreten von Fieber, Infekten, Durchfall. Ebenso sind Operationen und Schwangerschaft damit assoziiert.^[2]

Therapie

Grundlage der Therapie einer TTP ist der Austausch des Blutplasmas des Patienten (Plasmapherese) mit Gefrorenem Frischplasma (FFP). Dadurch werden die Antikörper gegen ADAMTS13 dem Patientenblut entzogen und aktive Protease aus dem Spenderplasma zugeführt. Die Effektivität dieser Methode ist in einer randomisierten klinischen Studie nachgewiesen. Diese Behandlung führt bei 70 % - 90 % der Patienten zum Ausklingen des akuten Schubes. Bei einem Nichtansprechen wird auf andere Methoden zurückgegriffen. Hierzu sind verschiedene Möglichkeiten verbreitet. Durch Immunsuppressiva kann über eine Unterdrückung des Immunsystems die Antikörperproduktion weiter unterdrückt werden. Vincristin, Cyclophosphamid und Azathioprin sind dabei gebräuchlich. Durch die Gabe des Antikörpers Rituximab, der spezifisch gegen ein Oberflächenmolekül der antikörperproduzierenden B-Zellen gerichtet ist, kann selektiv die Produktion von Antikörpern im Patienten gehemmt werden. Als weiteres Mittel um die Immunreaktion gegen den eigenen Körper einzuschränken sind Corticosteroide in Gebrauch. Ebenso wurde versucht durch Hemmer der Plättchenaktivierung (z.B. ASS) den krankheitsauslösenden Gerinnungsvorgang zu beeinflussen. Die Entfernung der Milz als Therapiemaßnahme ist mittlerweile kaum noch verbreitet. Die Gabe von Thrombozyten zur Korrektur der Thrombozytopenie ist kontraindiziert und kann tödliche Komplikationen nach sich ziehen ^{[1] [2]}, muss aber ggf. bei lebensbedrohlichen Blutungen erwogen werden.

Als neuer Versuch zur Verbesserung der Therapie ist die Gabe eines von großen vWF-Molekülen gereinigten Plasmas statt FFP in Erprobung.^[1]

Prognose

Unbehandelt führt die Erkrankung in rund 90 % der Fälle zum Tode. Die Patienten versterben an Schädigungen des Gehirns oder des Herzens durch die Minderdurchblutung im Bereich der kleinsten Gefäße. Die heutigen Therapiemaßnahmen ermöglichen in 70-90 % eine Heilung des Schubes. Bei Patienten mit idiopathischer TTP kommt es in 36% der Fälle zu einem Rezidiv binnen zehn Jahren. Paradoxerweise ist eine hohe ADAMTS13-Restaktivität ein schlechter prognostischer Faktor. Ebenso ist das Auftreten der neurologischen Symptome und deren Ausprägung ein schlechter prognostischer Faktor.^{[1] [2] [4]}

Quellen

1. ↑ ^{a b c d e f} R. Murrin, J. Murray : Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: aetiology, pathophysiology and treatment. , Blood Reviews, Volume 20, Issue 1, Pages 51-60, 2006 PMID 16426943
2. ↑ ^{a b c d e f g} Han-Mou Tsai : Current Concepts in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Annual Review of Medicine, Vol. 57: 419-436, 2006 PMID 16409158
3. ↑ Bilal Beetari, Josef M. Schmidbauer, Tanja Krevet, Andreas Fischer, Klaus W. Ruprecht : Augenveränderungen bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (Moschcowitz-Syndrom), Klin Monatsbl Augenheilkd 2002; 219: 454-457, Abstract (Abgerufen am 1. März 2008)
4. ↑ X. Zheng et al. : Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura., Hematol Oncol Clin North Am. 2007 Aug;21(4):609-32 PMID 14982878

Übersichtsartikel

Murrin RJA, Murray JA: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: aetiology, pathophysiology and treatment. Blood Reviews 2006;20:51-60

Weblinks

• Marion´s TTP-Selbsthilfegruppe
• Marion´s TTP-Stiftung
• Selbsthilfegruppe TTP
• Stiftung zur Förderung der TTP-Forschung und Unterstützung von Erkrankten und deren Angehörigen

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