Extraktion (Zahnmedizin)

Die Extraktion (lat. ex-trahere „herausziehen“) ist in der Zahnmedizin die Entfernung eines Zahnes, ohne dass ein größerer Schnitt vonnöten ist. Sie kann normalerweise von jedem Zahnarzt vorgenommen werden. Wie jeder chirurgische Eingriff in den Körper des Menschen zu diagnostischen und/oder therapeutischen Zwecken ist sie ein operativer Eingriff.^[1][2] Auch die Injektion des Lokalanästhetikums ist im engeren Sinne bereits eine Operation, weil die Schleimhaut verletzt wird.

Ist ein größerer Schnitt und die Bildung eines Schleimhaut-Periost-Lappens erforderlich, so fällt das unter den Begriff Operative Zahnentfernung (Osteotomie im zahnmedizinischen Fachjargon: „Aufklappung“).

Als Anästhesie dient normalerweise eine Infiltrations- oder Leitungsanästhesie.

Indikation

Absolute Indikation: Querfraktur der Zahnwurzel im mittleren Drittel der Zahnwurzel. Nebenbefund: Approximal-Karies

Relative Indikation: Der Zahn 37 könnte evtl. nach einer Wurzelbehandlung mit einer Krone erhalten werden. Nebenbefunde: Der Zahnkeim 38 ist retiniert und verlagert. Der Zahn 27 ist stark kariös.

Man unterscheidet zwischen absoluten und relativen Indikationen.

Absolute Indikationen

• Der Zahn ist extrem gelockert (Lockerungsgrad III) und eine Regeneration des Zahnhalteapparates (Reattachment) ist nicht zu erwarten.
• Längsfraktur der Zahnkrone oder der Zahnwurzel
• Querfraktur der Zahnwurzel im mittleren Drittel der Zahnwurzel
• Massive Apikale Parodontitis, wenn eine chirurgische Revision (Wurzelspitzenresektion oder Hemisektion) nicht möglich ist
• Verlagerung eines Zahnes, wie sie häufig bei Weisheitszähnen vorkommt, oder Platzmangel, wenn dieser durch kieferorthopädische Maßnahmen nicht behoben werden kann.
• Entfernung überzähliger Zahngebilde (zum Beispiel eines Mesiodens), vor allem, wenn sie den Durchbruch der regelrechten Zähne behindern

Relative Indikationen

Nach Abszessbildung extrahierter, stark geschädigter Nr. 36 bei nicht zur Wurzelspitzenresektion bereitem Patienten

• Starke Zerstörung der Zahnhartsubstanzen (Zahnschmelz, Dentin), wenn eine Zahnerhaltung mittels Zahnfüllungen oder Krone nur noch auf Zeit möglich ist.
• Der Patient lehnt zahnerhaltende Maßnahmen ab, muss aber dennoch von seinen Schmerzen befreit werden.
• Der Patient kann sich die Kosten für notwendige zahnerhaltende Maßnahmen (zum Beispiel eine Krone) finanziell nicht leisten (soziale Indikation).
• Es besteht ein Missverhältnis zwischen Zahn- und Kiefergröße, so dass nicht alle Zähne ausreichenden Platz finden: systematische Extraktionstherapie nach Hotz im Rahmen einer Kieferorthopädischen Behandlung.^[3]
• Als Ausgleichsextraktion, wenn in der gegenüberliegenden Kieferhälfte ein Zahn fehlt und eine (Mittellinien)-Verschiebung vermieden werden soll (zum Beispiel: es fehlt der Zahn 35: der Zahn 45 wird im Rahmen einer Ausgleichsextraktion entfernt.)^[4]

Anästhesie

Anästhesie im Oberkiefer

Bei Extraktionen im Oberkiefer wird zumeist eine Infiltrationsanästhesie (Umspritzung des Zahns mit einem Lokalanästhetikum) durchgeführt. Der Einstich erfolgt in der Umschlagfalte im Mundvorhof in Höhe der Wurzelspitze. Das Anästhetikum diffundiert durch den Knochen, der vestibulär nur etwa 1–3 mm dick ist. Die Wirkung der Anästhesie setzt meist schon nach einer Minute ein und erreicht nach 20 Minuten ihr Maximum. Praktisch kann der Zahn nach 3 Minuten extrahiert werden. Zusätzlich wird die Mundschleimhaut am Gaumen durch einen zweiten Einstich anästhesiert. Für den Seitenzahnbereich (Zähne 4 bis 8) erfolgt dieser palatinale Einstich in Höhe des oberen ersten Molaren, ca. 1 cm vom Zahnhals entfernt. Für die Frontzähne (Zähne 13 bis 23) erfolgt der palatinale Einstich dicht neben der Inzisalpapille (Papilla incisiva) und nicht direkt in sie, da sie sehr schmerzempfindlich ist. Der palatinale Einstich kann auch direkt im Gaumenbereich des zu extrahierenden Zahnes erfolgen.

Anästhesie im Unterkiefer

Bei Extraktionen im Unterkiefer wird normalerweise eine Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior am Foramen mandibulae gesetzt. Dabei ist durch Aspiration (Ansaugen der Gewebsflüssigkeit) darauf zu achten, dass nicht direkt in die Arteria alveolaris inferior injiziert wird. Indem auch in etwa 10 mm Abstand vom Knochen ein kleines Depot des Anästhetikums gesetzt wird, wird auch der Nervus lingualis anästhesiert. Zur Anästhesie des Nervus buccalis wird in der Umschlagfalte des Mundvorhofes (also vestibulär) im Bereich des zu extrahierenden Zahnes eine kleine Menge Anästhetikum injiziert.

Eine Leitungsanästhesie hält normalerweise ca. 2 bis 3 Stunden an, kann aber auch wesentlich länger oder kürzer andauern.

Intraligamentäre Anästhesie

Eine weitere Möglichkeit der Anästhesie ist die Intraligamentäre Anästhesie, die sowohl für Unterkiefer- als auch Oberkieferzähne geeignet ist – mit Einschränkungen für den Unterkiefer-Seitenzahnbereich. „Intraligamentär“ heißt: in die Bänder des Zahnhalteapparates, die Sharpey-Fasern. Hierbei wird das Anästhetikum mit einer besonders dünnen (0,3 mm) und spitzen Kanüle in den Parodontalspalt injiziert. Weil dazu sehr hoher Druck erforderlich ist, muss eine Spezialspritze eingesetzt werden (zum Beispiel: Citoject-Spritze oder Soft-Ject-Spritze). Je Zahnwurzel ist mindestens ein Einstich erforderlich. Die Anästhesielösung durchdringt den Zahnhalteapparat einschließlich der knöchernen Alveole bis zur Wurzelspitze des Zahnes und betäubt dort die in das Zahnmark eintretenden Nervenfasern. Bei einer intraligamentären Anästhesie wird insgesamt weniger Anästhetikum je Zahn verabreicht, was besonders bei Risikopatienten (Herz, Kreislauf) von Vorteil ist. Durch geschicktes, langsames Vorgehen des Behandlers sind die Schmerzen für den Patienten geringer als bei anderen Anästhesien.^[5][6]

Anmerkung: In der Tiermedizin werden Zahnextraktionen praktisch ausschließlich unter Vollnarkose und von Tierärzten vorgenommen.

Instrumente und Technik der Zahnextraktion

Instrumente

Wie bei jedem operativen Eingriff müssen die eingesetzten Instrumente steril sein.

Zur Extraktion werden für die verschiedenen Aufgaben und Zahngruppen unterschiedlich geformte Zangen verwendet.

Im Oberkiefer:

• Frontzahnzangen
• Prämolarenzangen
• Molarenzangen (unterschiedlich für die rechte und die linke Seite)
• Weisheitszahnzangen
• Wurzelzangen

Im Unterkiefer:

• Front- und Prämolarenzangen (identisch, weil beide Zahngruppen nur eine Wurzel haben)
• Molarenzangen
• Weisheitszahnzangen
• Wurzelzangen

Innerhalb dieser Gruppen gibt es noch sehr unterschiedliche Spezialausführungen.

Auch für die Extraktion von Milchzähnen gibt es Spezialzangen.

Zur Durchtrennung der Fasern des Zahnhalteapparates und zur Lockerung der Zähne werden Extraktionshebel (zum Beispiel Beinscher Hebel oder Wurzelheber) verwendet.

Ein historisches Extraktionsinstrument ist zum Beispiel der Storchschnabel.

Alle diese Instrumente sind aus hochwertigem Stahl gefertigt.

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  Beinscher Hebel

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  Zange für obere Frontzähne (Zähne 13 bis 23)

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  Zange für obere Prämolaren

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  Zange für obere Molaren links, „Zacke zur Backe“

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  Zange für obere Molaren rechts

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  Zange für obere Molaren rechts, amerikanisches Modell

Technik der Zahnextraktion

Der Ausdruck „einen Zahn ziehen“ ist zwar allgemein gebräuchlich, beschreibt jedoch nur sehr unzulänglich die eigentliche Technik der Extraktion. Vielmehr kommt es darauf an, das Zahnfach (Alveole) mit gefühlvollen, geeigneten Hebel- und Kippbewegungen (Luxationsbewegungen) aufzuweiten und zu „erspüren“, wohin der Zahn am ehesten nachgibt. Dabei muss durch Abstützung des Knochen mit der freien Hand eine Zersplitterung der Alveolenwände vermieden werden. Durch bloßes Ziehen wäre es in den allermeisten Fällen unmöglich, einen Zahn zu entfernen, insbesondere nicht bei den (oberen) Molaren, deren Wurzeln oft stark divergieren. Nach der Extraktion werden die Alveolenwände manuell wieder zusammengedrückt.

Eine normale Begleiterscheinung jeder Extraktion ist eine Blutung aus den verletzten Gefäßen der Gingiva, des Zahnhalteapparates und im Knochen. Normalerweise reicht postoperativ die Einlage eines sterilen Tupfers als Druckverband für ca 30 min aus. Das entstehende Blutgerinnsel (Koagulum) ist der ideale Wundverband. Um die offene Wundfläche zu verringern, können chirurgische Nähte vorgenommen werden. Das sollte bei der Extraktion mehrerer Zähne in einer Sitzung (Reihenextraktion) routinemäßig erfolgen. Bei der Extraktion mehrerer Zähne oder absehbar großflächiger Extraktionswunde kann auch die Eingliederung einer Verbandplatte sinnvoll sein. Erforderlichenfalls kann ein Schmerzmedikament verordnet werden. Das Schmerzmittel soll keine Acetylsalicylsäure (zum Beispiel Aspirin) enthalten, da diese die Blutgerinnung negativ beeinflusst.

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  Frisch extrahierter Zahn 34, ausnahmsweise zwei Wurzeln.

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  Frisch extrahierter unterer Molar, ausnahmsweise vier Wurzeln

• 

  Behandlungsschritte einer Extraktion. Es wurde eine Spezialzange (über die Kante gebogen) benutzt

Mögliche Komplikationen

Blick auf den Oberkiefer Richtung kranial.

• Abbrechen des Zahnes
• Abbrechen der Wurzel
• Schmerzen, Ödem (Schwellung), Hämatom (Bluterguss)
• Schwierigkeiten bei der Mundöffnung bis hin zur Kieferklemme, Schluckbeschwerden
• trockene Alveole: Dry Socket (lat.: alveolitis sicca): klinisches Bild einer Wundinfektion des Kieferknochens nach einer Zahnentfernung infolge des Zerfalls des Blutkoagulums (Postextraktionssyndrom)
• Nachblutung

selten:

• Eröffnung der Kieferhöhle (meist im Bereich der Oberkiefer-Seitenzähne)
• Eine Zahnwurzel (oder ein Teilstück) gelangt in die Kieferhöhle
• Nebenwirkungen des Anästhetikums.
• Irritation (Reizung) des Nervus alveolaris inferior oder des Nervus lingualis durch die Anästhesie
• Beschädigung oder Lockerung anderer Zähne
• Verletzung von Weichgewebe

sehr selten:

• Abriss des Tuber maxillae (Dessen Lage siehe Abbildung)
• Fraktur (Bruch) des Unterkiefers oder des Kiefergelenkes
• Luxation (Ausrenken) des Kiefergelenks
• Bruch der Injektionskanüle
• Verschlucken von Zähnen oder Zahnteilen
• Aspiration von Zähnen oder Zahnteilen

Knopf-sonde nach Bowman. Charakter-istisch sind die stumpfen Enden.

Die Eröffnung der Kieferhöhle bei einer Extraktion ist kein Behandlungsfehler. Wichtig ist nur, dass die Eröffnung der Kieferhöhle vom Zahnarzt erkannt wird. Dazu empfiehlt sich die routinemäßige Durchführung des Nasen-Blas-Versuch (Valsalva-Pressdruck(-Versuch)) nach der Extraktion von oberen Zähnen. Zuverlässiger ist jedoch, die Alveolen mit einer Knopfsonde auszutasten.

Eine in die Kieferhöhle luxierte Wurzel muss entfernt werden - erforderlichenfalls Weiterbehandlung durch einen HNO-Arzt.

Eine Perforation der Kieferhöhle (Mund-Antrum-Verbindung = Mund-Kieferhöhlen-Verbindung) kann von einem chirurgisch versierten Zahnarzt, einem Oralchirurgen oder einem Kieferchirurgen mit einem vestibulär gestielten Dehnungslappen gedeckt werden (Plastische Deckung). Dazu wird das Periost an der Lappenbasis von der Innenseite des Lappens her durchtrennt, so dass sich der Mukosalappen ausreichend dehnen (mobilisieren) lässt. Der anschließende Nahtverschluss muss sehr sorgfältig erfolgen.

Soweit möglich sollte der Patient heftiges Schnäuzen und Niesen in den ersten Tagen nach der Operation vermeiden, da durch den Druck der Verschluss der Kieferhöhle wieder aufreißen kann.

Bei entzündeten Kieferhöhlen (zum Beispiel durch die infizierte Wurzelspitze) versagt die primäre Deckung mit einer Lappentechnik oft, da sich das ausströmende Sekret (von der Nasenhöhle über die Alveole in die Mundhöhle) auch bei gutem Wundverschluss eine Verbindung bahnt. In diesem Fall ist vor der plastischen Deckung die Ausheilung der Entzündung in der Kieferhöhle anzustreben. Gegebenenfalls wird dazu die Kieferhöhle über die eröffnete Alveole gespült. Von Fall zu Fall sollte die Unterstützung eines Hals-Nasen-Ohrenarztes in Anspruch genommen werden. Erst nach dem Abklingen der Entzündung kann eine plastische Deckung erfolgen.

Bei komplizierten Zahnentfernungen sind grundsätzlich alle Zahnteile zu sammeln, um sicher zu gehen, dass keine Zahnteile verschluckt oder aspiriert wurden.

Ein Verschlucken von Zähnen oder Zahnteilen ist nur mit geringen Gefahren behaftet.

Eine gefährliche Komplikation hingegen ist eine Aspiration von Zähnen oder Zahnteilen. Es muss unbedingt und schnell eine Weiterbehandlung bei einem Facharzt (HNO-Arzt) erfolgen.^{[7] [8]}

Nachbehandlung

Im Allgemeinen kontrolliert der Behandler am folgenden Tag die Wunde.

Soweit die Wunde vernäht wurde, müssen nach einigen Tagen die Nähte entfernt werden - bei einer plastischen Deckung frühestens nach 10 Tagen.

Bei einer alveolitis sicca ist eine Wundrevision durch Kürettage und anschließendener mehrfacher Tamponade das Mittel der Wahl. (Sekundäre Wundheilung)

• 

  Wunde eines frisch extrahierten Weisheitszahns, Nebenbefund: Zungenpiercing

• 

  Dieselbe Wunde nach zwei Tagen

• 

  Die Knochenfächer (Alveolen) des ersten unteren Mahlzahnes sind auch nach Monaten noch nicht wieder vollständig verknöchert.

Verhalten nach der Operation

Die Wunde schließt sich normalerweise im Laufe der ersten Wochen nach der Behandlung. (Primäre Wundheilung)

In der ersten Zeit nach der Operation ist das richtige Verhalten für eine gute Wundheilung und die Minderung der unvermeidbaren Folgeerscheinungen wichtig.

Für die Dauer der Anästhesie ist das Führen von Fahrzeugen und die Bedienung von Maschinen nicht erlaubt.

In den ersten 24 Stunden sollte die Wunde gekühlt werden. Dies bewirkt eine geringere Schwellung. Hierzu können Coolpacks oder nasse Waschlappen bzw. Eis verwendet werden. Auch das Lutschen von Eiswürfeln verringert die Temperatur im Mundraum, und die Wunde wird zusätzlich auch von innen gekühlt.

Einige Zahnärzte und Apotheker empfehlen zum schnelleren Abschwellen der Wundregion zusätzlich die Anwendung von Arnika-Präparaten.

Soweit keine Allergie gegen Kamille besteht, kann zur Unterstützung der Wundheilung und Desinfektion der Wunde nach dem Essen mit Kamille gespült werden.

Milchprodukte sind zu vermeiden, da die darin enthaltenen Milchsäurebakterien den sich bildenden Blutpfropf angreifen würden. Der Genuss von Koffein (Kaffee, Schwarztee, Energydrinks), Nikotin oder Alkohol ist einzuschränken, weil diese die Blutungsneigung fördern. Auch Vollkornprodukte und Speisen, die krümelige Bestandteile haben, können problematisch sein, da die Krümel in die Wunde geraten und zur Entzündung führen können.

Ebenfalls ist darauf zu achten, dass nach jeder Nahrungsaufnahme die Zähne und auch der Wundbereich vorsichtig mit einer kleinen, weichen Zahnbürste (Kinderzahnbürste) geputzt werden. Alternativ kann zur Mundhygiene eine Mundspülung verordnet werden, was besonders in den ersten Tagen angenehmer sein kann. Durch „Verschmutzung“ der Wunde kann es sonst zu einer Entzündung kommen, welche die Wundheilung stört.

Sprunghaft ansteigender Blutdruck kann ebenfalls problematisch sein. Deshalb ist Zurückhaltung bei sportlichen Anstrengungen geboten.

Einzelnachweise

1. ↑ Walter Hoffmann: Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz-Verlag, Berlin
2. ↑ Zeit Online (übernommen von Meyers Lexikon Online)
3. ↑ Gottfried P. F. Schmuth: Kieferorthopädie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
4. ↑ Gottfried P. F. Schmuth: Kieferorthopädie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
5. ↑ Medeco – Anästhesie
6. ↑ ZM-online: Die intraligamentäre Anästhesie in der zahnärztlichen Praxis
7. ↑ Joachim Gabka / Herbert Harnisch: Operationskurs für Zahnmediziner, Georg Thieme Verlag, Stuttgart
8. ↑ Joachim Gabka / Herbert Harnisch: Komplikationen und Fehler bei der zahnärztlichen Behandlung, Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Siehe auch

• Weisheitszahn
• Zahnersatz
• Osteotomie
• Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen, BEMA-Nummern 43, 44, 45, 47a und 48

Weblinks

 Commons: Chirurgische zahnmedizinische Instrumente – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

 Wiktionary: Extraktion – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• zhkplus.de: Artikel über Extraktionstherapie (und wann diese nicht angewendet werden soll)
• zahnlabor.de: Artikel über Zahnextraktion, mögliche Komplikationen und Verhaltenshinweise

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