Neue Grippe

Elektronenmikroskopisches Bild (negative staining) eines reassortierten Influenza A/H1N1 Viruses (Quelle: CDC)

Menschen in Mexiko-Stadt tragen Mundschutze in einem Zug

Bei der Influenza-Epidemie in Mexiko im Jahr 2009, bekannt als Schweinegrippe, daneben auch Mexiko-Grippe^[1] oder Mexikanische Grippe^[2], Nordamerikanische Grippe^[3] oder Neu(artig)e Grippe^[4] bzw. Influenza^[5] genannt, handelt es sich um die Ausbreitung einer Virusinfektion des Menschen mit einer neuen Variante von Influenzaviren. Entdeckt wurde diese Variante des Subtyps A/H1N1 Mitte April 2009 in Proben von zwei Ende März unabhängig voneinander in den Vereinigten Staaten erkrankten Patienten.^[6] Eine intensive Suche nach weiteren Fällen ergab eine Häufung in und Verschleppung aus Mexiko. Dort erreichte im April eine ungewöhnlich starke saisonale Grippewelle ihren Höhepunkt. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) besteht seit Ende April 2009 das Risiko einer weltweiten Verbreitung (Pandemie).

Erreger

Die neue Virusvariante besitzt Gensegmente aus vier verschiedenen Ursprüngen, die in dieser Kombination zuvor noch nicht registriert wurden. Die einzelnen Gensegmente stammen von einem nordamerikanischen Schweineinfluenzavirus, dem Virus einer nordamerikanischen Vogel-Influenza, einem menschlichen Influenzavirus und einem Schweine-Influenzavirus eurasischer Herkunft, das bis dahin noch nicht in den USA gefunden worden war.^[7] Die ersten Virusisolate wurden als humanes Influenzavirus klassifiziert, da das Genom des Virus im Wesentlichen von unter Menschen verbreiteten Varianten stammt.

Symptome beim Menschen

Soweit bisher bekannt, unterscheiden sich Inkubationszeit, Symptome und Letalität der neuen Variante nicht von denen der jährlich wiederkehrenden Influenzawellen (siehe Krankheitsverlauf bei Influenza). In Mexiko waren die Gesundheitsbehörden auf den Beginn der Epidemie aufmerksam geworden, nachdem es zu einer Häufung von Lungenentzündungen gekommen war.

Diagnostik und Falldefinition

Klinische und epidemiologische Kriterien

Ein Verdachtsfall wird anhand festgelegter Kriterien gestellt, die zusammen die sogenannte Falldefinition bilden und von den nationalen Gesundheitsbehörden festgelegt werden. Zur Definition eines Verdachtes auf eine Infektion mit der neuen Variante gelten laut Robert-Koch-Institut (RKI, Stand 2. Mai 2009)^[8]:

• Akute respiratorische Erkrankung mit Vorliegen von Fieber (mindestens eine Messung >38,0 °C) oder Tod durch unklare akute respiratorische Erkrankung, und
• eine epidemiologische Exposition, das heißt ein Aufenthalt in einem definiertem Risikogebiet für neue Influenza (A/H1N1) oder direkter Kontakt mit einem menschlichen wahrscheinlichen oder bestätigten Krankheits- oder Todesfall durch neue Influenza (A/H1N1), oder gleichzeitiger Aufenthalt in einem Raum mit bestätigtem menschlichen Fall von neuer Influenza (A/H1N1) oder eine Exposition bei Laborarbeiten.

Die Weltgesundheitsorganisation hat entschieden, für die Erkrankung mit der neuen Variante den ICD-10-Kode J09 zu verwenden (J09: Influenza caused by influenza viruses that normally infect only birds and, less commonly, other animals), deren Wortlaut entsprechend angepasst werden soll.^[9] Im theoretischen Falle einer anhaltenden Ausbreitung (z.B. bei einer Pandemie-Stufe 6), kann bei dieser Falldefinition die epidemiologische Exposition als Kriterium wegfallen und ebenso eine sichere Diagnose auch ohne Laborbestätigung gestellt werden. Dies entspräche dann der Falldefinition einer normalen Influenza während einer üblichen, saisonalen Epidemie. Gegenwärtig wird jedoch die Diagnosesicherheit der Fälle gemäß dem Erregernachweis in drei Stufen, den sogenannten Fallkategorien, eingeteilt:

• Verdachtsfall: Person mit erfülltem klinischen Bild und Vorliegen der epidemiologischen Exposition sowie fehlendem Nachweis einer anderen Ursache, die das Krankheitsbild vollständig erklärt.
• Wahrscheinlicher Fall: Person mit labordiagnostischem Nachweis von Influenza A und einem negativen labordiagnostischen Ergebnis für die saisonalen Influenzasubtypen A/H1 und A/H3.
• Bestätigter Fall: Person mit labordiagnostischem Nachweis von neuer Influenza (A/H1N1).

Labordiagnostik

Prinzipiell existieren, wie bei jeder anderen Virusinfektion, zwei Möglichkeiten des Virusnachweises im Labor, der direkte Erregernachweis und der indirekte Nachweis spezifischer Antikörper. Letzterer ist nur im zeitlichen Abstand möglich, wenn zwei Blutproben, eine zum Zeitpunkt der Erkrankung und eine weitere mindestens zwei Wochen danach, verglichen werden. Ein vierfacher Anstieg des Antikörper-Titers gilt beweisend für eine abgelaufene Infektion. Dieses Testverfahren ist zwar Bestandteil der Labordefinition der Erkrankung, wird aber gegenwärtig wegen der zeitlichen Verzögerung nicht angewandt.

In der epidemiologischen Situation einer Ausbreitung spielt der direkte Erregernachweis eine zentrale Rolle. Im Fall der neuen Variante können Antigene (Virusproteine) des Virus aus Rachenspülflüssigkeit, Rachen- oder Nasenabstrichen mit sogenannten Schnelltests nachgewiesen werden. Die verfügbaren Schnelltests vermögen im besten Fall nur zwischen einer Influenza A und B zu unterscheiden. Schnelltests haben eine geringere Spezifität und Sensitivität als aufwändigere virologische Verfahren, können aber vor Ort und in wenigen Minuten durchgeführt werden. Die Rate falsch negativer Ergebnisse (Sensitivität) liegt bei manchen Schnelltests bei bis zu 30 %, in der Regel zwischen 5 und 15 %; falsch positive Ergebnisse (Spezifität) bewegen sich zwischen 1 und 10 %.^[10] Obwohl die Schnelltests in das diagnostische Ablaufschema der gegenwärtigen WHO- und RKI-Empfehlungen eine zentrale Rolle einnehmen, sind ihr Ansprechen auf die neue Variante prinzipiell wahrscheinlich aber letztlich nicht untersucht.

Unabhängig vom Ausgang eines Schnelltests muss ein direkter Erregernachweis zusätzlich mittels Virusisolierung oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) erfolgen. Die Isolierung der neuen Variante durch Anzucht in Zellkulturen (MDBK-Zellen) oder bebrüteten Hühnereiern ist innerhalb von ein bis zwei Tagen möglich; danach erfolgt eine Typisierung des vermehrten Virus mit verschiedenen, typenspezifischen Antikörpern. Diese Methode gilt als Referenzmethode („Goldstandard“). Der Nachweis der Nukleinsäure des Influenzavirus mittels PCR ist schneller möglich, die etablierten PCR-Verfahren mussten jedoch durch Sequenzvergleiche mit veröffentlichten^[11] Genomsequenzen der neuen Variante abgeglichen werden, ob sie auch diese Variante erkennen können. Die meisten PCR-Verfahren bei Influenzaviren weisen RNA-Abschnitte der Gene des Matrixproteins (M1 auf Segment 7) oder Nukleoproteins nach. Sie können aber ursprünglich nicht zwischen normalen A/H1N1-Varianten und der neu aufgetretenen Variante unterscheiden. In verschiedenen Instituten wurden daher seit Auftreten der Variante zusätzliche PCR-Verfahren entwickelt, die über das HA1-Gen eine solche Differenzierung erlauben. Diese Verfahren werden mit den Ergebnissen der Virusisolierung abgeglichen.

Therapie

Das Virus ist nach ersten Angaben gegen die Influenza-Mittel Amantadin und Rimantadin resistent, aber bisher in vitro empfindlich gegen die Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir und Zanamivir.^[12] Allerdings war es während der Saison 2008/2009 bei gewöhnlichen H1N1-Viren in zahlreichen Ländern zu einer plötzlichen Resistenz-Zunahme gegen Oseltamivir gekommen.^[13] Neben der spezifischen Therapie mit diesen Virostatika, die nur wirksam sind, wenn sie innerhalb der ersten 48 Stunden nach Infektion eingenommen werden, wird die gegenwärtige Variante wie jede andere Influenza A oder B symptomatisch behandelt. Dies beinhaltet strenge und lange Bettruhe, vermehrte Flüssigkeitszufuhr und Paracetamol zur Fiebersenkung. Die Gabe von Acetylsalicylsäure wird, besonders bei Kindern, wegen der Möglichkeit eines dadurch bei Influenza hervorgerufenen Reye-Syndroms vermieden. Komplikationen durch bakterielle Superinfektionen, die bei jeder Influenza die Schwere der Erkrankung bestimmen, werden antibiotisch behandelt.

Vorbeugung

Ein spezieller Impfstoff ist noch nicht verfügbar, die Schutzwirkung der aktuellen Grippe-Schutzimpfung ist noch unklar.^[14]

Das österreichische Bundesministerium für Gesundheit empfiehlt bei Reisen in die betroffenen Gebiete regelmäßig die Hände zu waschen, Kontakt mit Erkrankten zu meiden und beim ersten Auftreten von Symptomen einen Arzt aufzusuchen. Vor Antritt der Reise sollte mit dem Hausarzt die Mitnahme antiviraler Medikamente besprochen werden.^[15] Einschränkungen des internationalen Reiseverkehrs werden von der WHO ausdrücklich abgelehnt.^[16]

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aus Deutschland hat die Informationsschrift „8 Empfehlungen zum persönlichen Grippeschutz“ in Bezug auf die „‚Neu[e] Grippe‘ (so genannte Schweinegrippe; Influenza A/H1N1)“ herausgebracht.^[17]

In Deutschland besteht seit dem 3. Mai 2009 neben der Meldepflicht einer festgestellten Influenza-Infektion nach dem Infektionsschutzgesetz zusätzlich eine Meldepflicht für Verdachtsfälle ^[18] Das Robert-Koch-Institut hat hierzu eine „Falldefinition für neue Influenza (A/H1N1)“^[19] herausgegeben, insbesondere um die „Schweinegrippe (Influenza A/H1N1) beim Menschen“^[20] von der „humanen saisonalen Influenza“^[20] abzugrenzen. Zuvor bestand nur, wenn ein Influenzavirus direkt nachgewiesen worden war, eine Meldeverpflichtung nach § 7 Abs. 1 Nr. 24 IfSG für die im IfSG bestimmten medizinisch tätigen Personen.

In einer gemeinsamen Stellungnahme von WHO, FAO und OIE wurde darauf hingewiesen, dass Viren verlässlich abgetötet werden, wenn Fleisch (auch im Inneren) – wie beim Braten und Kochen allgemein üblich – auf mindestens 70 Grad erhitzt wird. Beim Umgang mit rohem Fleisch biete das Einhalten der üblichen hygienischen Regeln hinreichenden Schutz vor eventuell vorhandenen Viren.^[21] Die bisherigen Infektionsketten stehen jedoch nicht im Zusammenhang mit Schweinen oder Schweinefleisch.

Erregerreservoir

Ein Fall in Kanada zeigt, dass auch die neue Variante der H1N1-Viren − wie andere H1N1-Varianten − von Menschen auf Hausschweine übertragen werden können.^[22][23]. Die Canadian Food Inspection Agency (die Kanadische Lebensmittelaufsicht), stufte am 2. Mai 2009 die Übertragung der Viren von einem infizierten Mann auf eine Schweineherde als höchst wahrscheinlich ein.^[22][23] Schweine gelten potentiell als Erregerreservoir. Thomas C. Mettenleiter, Friedrich-Loeffler-Institut, warnt in diesem Zusammenhang vor der Übertragung der Erreger von Menschen auf Schweine.^[24] Der Präsident dieses deutschen Bundesforschungsinstituts für Tiergesundheit forderte hierzu am 4. Mai 2009 Hygienemaßnahmen, da noch unklar sei, wie sich die neuen A/H1N1 Viren im Schwein verhalten.^[24] In solchen Fällen einer Zoonose besteht die Gefahr, dass sich Viren im Erregerreservoir neu kombinieren und beispielsweise für Menschen gefährlichere Erreger bilden.^[23]

Weltweite Ausbreitung

Bis zum 5. Mai 2009 haben 21 Länder insgesamt 1490 Fälle offiziell berichtet.^[25]

Nordamerika

Mexikanischer Soldat verteilt Mundschutz

Mexiko

Bis zum 5. Mai 2009 wurden der Weltgesundheitsorganisation 822 virologisch bestätigte Erkrankungen gemeldet, darunter 29 mit Todesfolge. Die Erkrankungen verteilten sich anfangs auf den Bundesbezirk von Mexiko-Stadt, sowie die Bundesstaaten Baja California, San Luis Potosí und Oaxaca.^[26] In Presseberichten wurde von 80 Toten und 1.300 Erkrankungen gesprochen.^[27] Der zunächst sehr große Unterschied bei der Anzahl zwischen gesicherten Fällen und der Pressemeldungen ergab sich daraus, dass es zur selben Zeit eine saisonale Grippewelle in Mexiko gab^[28] und die Suche nach der neuen Variante die Laborkapazitäten übersteigt.

In den Medien wurde dieser Ausbruch mit den neuartigen Influenza-Fällen in den USA in Verbindung gebracht. Der mexikanische Gesundheitsminister empfahl, landesweit sämtliche Schulen zu schließen und Verhaltensregeln auszugeben.^[29] Landesweit wurden Schutzmasken verteilt.

Am 1. Mai 2009 begann auf Anweisung des mexikainischen Präsidenten Felipe Calderón ein fünftägiger Zwangsurlaub für Mexico-Stadt. Calderón verwies hierbei darauf, dass die eigene Wohnung der sicherste Ort wäre um eine Ansteckung zu vermeiden.

Vereinigte Staaten

Am 21. April 2009 meldete das CDC zwei Fälle einer Infektion durch einen neuen humanen Influenza-A-Virus vom Subtyp H1N1. Es handelte sich um zwei Kinder in San Diego County und Imperial County in Kalifornien, die am 28. und 30. März 2009 erkrankt waren.^[6] Am 24. April 2009 waren acht Patienten erkrankt, davon sechs im Süden Kaliforniens.^[30] Am 28. April 2009 verhängte Gouverneur Schwarzenegger den Notstand über Kalifornien.^[31]

Bis 5. Mai 2009 wurden von den Centers for Disease Control and Prevention insgesamt 403 Fälle bestätigt.^[32] Die Infizierten stammen aus insgesamt 38 der 50 US-Bundesstaaten. In allen Fällen fehlt in der Vorgeschichte ein Kontakt zu Schweinen. Am 29. April 2009 bestätigten die Centers for Disease Control and Prevention den Tod eines 23 Monate alten, aus Mexiko zugereisten mexikanischen Kindes in Texas.^[32][33]

Als Reaktion auf die Krankheitsfälle in den Vereinigten Staaten sprach sich Präsident Obama in einem Brief an den Kongress vom 29. April 2009 für die Bereitstellung finanzieller Mittel in Höhe von 1,5 Milliarden US-Dollar aus. Das Geld solle zur Aufstockung der Vorräte an Influenza-Mitteln, zur Entwicklung neuer Impfstoffe, zur Kontrolle und Diagnose weiterer Krankheitsfälle und zur Unterstützung internationaler Bemühungen um die Begrenzung der Virusübertragung dienen.^[34]

Auf Grund der zahlreichen Verdachtsfälle waren Ende April in den USA mehr als 400 Schulen zeitweise geschlossen.

Kanada

Kanada hat 140 bestätigte Erkrankungen gemeldet.^[25]

Mittelamerika

Aus El Salvador wurden zwei Erkrankungen gemeldet, aus Costa Rica eine.^[25]

Südamerika

Aus Kolumbien wurde eine Erkrankung gemeldet.^[25]

Europa

Von europäischen Ländern wurden folgende A/H1N1-Erkrankungszahlen offiziell gemeldet:^[25][35]

Land	Erkrankungszahl
Spanien	57
Vereinigtes Königreich	28
Deutschland	9
Frankreich	4
Italien	5
Österreich	1
Schweiz	1
Niederlande	1
Dänemark	1
Irland	1
Portugal	1

Naher und Mittlerer Osten

Israel hat vier bestätigte Fälle gemeldet.^[25]

Asien

Südkorea hat zwei Erkrankungsfälle gemeldet, Hongkong einen.^[25]

Afrika

Es sind noch keine Erkrankungen in dieser Region gemeldet worden.^[25]

Ozeanien

Neuseeland hat sechs bestätigte Erkrankungen gemeldet.^[25]

Pandemiewarnung der Weltgesundheitsorganisation

Die Weltgesundheitsorganisation hat die seit dem Ausbruch der Vogelgrippe geltende Pandemie-Warnstufe 3 am 27. April 2009 auf Stufe 4 angehoben.^[36] Am 29. April 2009 folgte die Anhebung auf Stufe 5.^[37][38] Die Stufe 5 bedeutet sinngemäß „erhebliches Pandemie-Risiko“ und wird von der WHO ausgerufen, wenn es zu mindestens zwei räumlich getrennten Ausbrüchen in einer WHO-Region kommt. Die Alarmphasen der Stufen 3 bis 6 sind definiert durch das Ausmaß der Verbreitung einer Infektionskrankheit, unabhängig von den möglichen Folgen hinsichtlich Pathogenität und Letalität. Stufe 6 tritt inkraft, sollte es zu räumlich getrenntem Ausbruchsgeschehen in mindestens zwei WHO-Regionen kommen.^[39]

Bereits mit der Erhöhung auf Warnstufe 4 rief die Generaldirektorin der WHO, Margaret Chan, alle Länder auf, umgehend ihre Pandemie-Notfallpläne zu aktivieren. Gleichzeitig riet die WHO von generellen Reisebeschränkungen ab, da eine Verbreitung der Viren hierdurch nicht mehr zu unterbinden sei. Seit Warnstufe 4 ist in Deutschland eine Intensivierung der Vorbereitung auf eine mögliche Pandemie auf Basis der Pandemiepläne der Länder, Landkreise, Gemeinden und Betriebe verbunden. So wurden unter anderem Vorbereitungen für die Bereitstellung zusätzlicher Krankenhausbetten und die Einrichtung zusätzlicher Isolierstationen getroffen sowie von den Gesundheitsämtern Informationshotlines eingerichtet. Auch eine Erhöhung auf Warnstufe 6 hätte nur für jene Regionen unmittelbare Folgen, in denen tatsächlich gehäuft Infektionen auftreten.

Einzelnachweise

1. ↑ Mitteilungen Presseservice der Stadt Köln
2. ↑ Presseinformation der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald zur Bildung der Taskforce „Mexikanische Grippe“
3. ↑ Pressemitteilung Nr. 078 vom 30. April 2009 des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz
4. ↑ Informationen zur Neuen Grippe (Influenza). Robert Koch-Institut, 5. Mai 2009.: „[...] hat am Abend des 4.5.2009 einen weiteren Fall der neuen Grippe (Influenza A/H1N1) bestätigt. Es handelt sich um einen Mexiko-Rückkehrer aus Sachsen-Anhalt. Damit erhöht sich die Zahl der in Deutschland bestätigten Fälle auf neun.“. Abgerufen am 5. Mai 2009. (Startseite)
5. ↑ Situationseinschätzung des Robert-Koch-Instituts vom 3. Mai 2009
6. ↑ ^{a b} Swine Influenza A (H1N1) Infection in Two Children --- Southern California, March--April 2009, Morbidity and Mortality Weekly Report, April 24, 2009 / 58(15); 400-402
7. ↑ Centers for Disease Control and Prevention, USA: CDC Briefing on Public Health Investigation of Human Cases of Swine Influenza [1] (englisch) vom 23. April 2009
8. ↑ Falldefinition 2.5.2009
9. ↑ idw-online.de
10. ↑ Übersicht der vom Nationalen Referenzzentrum untersuchten Influenza-Schnelltests
11. ↑ [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/Database/select.cgi Influenza-Gendatenbank
12. ↑ European Centre for disease prevention and control: Human cases of swine influenza without apparent exposure to pigs [2] (englisch) vom 24. April 2009
13. ↑ Dharan NJ et al.: Infections With Oseltamivir-Resistant Influenza A(H1N1) Virus in the United States JAMA, 2009;301(10) vom 2. März 2009; doi:10.1001/jama.2009.294
14. ↑ Robert Koch-Institut, Deutschland: Neue Grippe erstmals in Deutschland nachgewiesen [3] vom 29. April 2009
15. ↑ Bundesministerium für Gesundheit, Österreich: Information für Reisende: Neues humanes Grippevirus Mexiko (Schweinegrippe)
16. ↑ who.int, 1. Mai 2009: „No rationale for travel restrictions.“
17. ↑ 8 Empfehlungen zum persönlichen Grippeschutz. In: Bürgerinformation 01/2009. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 02. Mai 2009.: „Angesichts der Verbreitung der „Neuen Grippe“ (so genannte Schweinegrippe; Influenza A/H1N1) werden folgende Regeln zum persönlichen Schutz empfohlen: [...]“. Abgerufen am 4. Mai 2009. (PDF)
18. ↑ Verordnung über die Meldepflicht bei Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus („Schweine-Grippe“)hervorgerufen wird vom 30. April 2009 (BAnz Sonderausgabe Nr. 1/2009, S. 1589)
19. ↑ Falldefinition für neue Influenza (A/H1N1). Robert Koch-Institut, 2.Mai 2009. Abgerufen am 4. Mai 2009. (PDF)
20. ↑ ^{a b} Falldefinition für Schweinegrippe (Influenza A/H1N1) beim Menschen. Robert Koch-Institut, 2.Mai 2009. Abgerufen am 4. Mai 2009. (HTML)
21. ↑ who.int „Joint FAO/WHO/OIE Statement on influenza A(H1N1) and the safety of pork“ vom 30. April 2009
22. ↑ ^{a b} „An Alberta Swine Herd Investigated for H1N1 Flu Virus “, The Canadian Food Inspection Agency, May 2, 2009. Zugriff am May 3, 2009. 
23. ↑ ^{a b c} Tagesschau: Grippeübertragung von Mensch auf Schwein - Oberster Veterinär fordert Hygiene im Stall
24. ↑ ^{a b} Elke Reinking: Amerikanische Grippe: Friedrich-Loeffler-Institut, warnt vor Infektion von Schweinen durch infizierte Personen. In: Presseinformation. Friedrich-Loeffler-Institut, 04. Mai 2009.: „Es ist bisher aber noch unklar, wie sich das neue Virus A/H1N1, das aktuell zu mehr als 800 Infektionen beim Menschen geführt hat, im Schwein verhält. 'Um eine Infektion der Tiere und damit die mögliche Etablierung eines Reservoirs für dieses Virus im Schwein, aber auch eine Vermischung mit anderen Influenzaviren vom Schwein, Vogel oder Menschen im Schwein zu verhindern, ist dringlich darauf zu achten, dass Betriebsfremde, sowie Personen mit Ansteckungsverdacht der neuen Variante von A/H1N1 nicht in die Schweinebestände gelangen', betont Prof. Thomas Mettenleiter, Präsident [...]“. Abgerufen am 05. Mai 2009.
25. ↑ ^{a b c d e f g h i} World Health Organization (WHO): tägliche Situationsberichte der Weltgesundheitsorganisation
26. ↑ Secretaría de Salud, Mexiko: Entrevista del Secretario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos [4] (spanisch) vom 23. April 2009
27. ↑ Deutschlandradio: Mexiko befürchtet größere Opferzahl durch Schweinegrippe [5] vom 26. April 2009
28. ↑ DiePresse.com, Österreich: Schweinegrippe: WHO sieht "Potenzial für Pandemie [6] vom 25. April 2009
29. ↑ Secretaría de Salud, Mexiko: Suspensión de clases en el Distrito Federal y el Estado de México por influenza [7] (spanisch) vom 24. April 2009
30. ↑ BBC, England: Experts probe deadly Mexico flu [8] (englisch) vom 24. April 2009
31. ↑ State of California, USA: Gov. Schwarzenegger Issues Proclamation to Confront Swine Flu Outbreak [9] (englisch) vom 28. April 2009
32. ↑ ^{a b} Centers for Disease Control and Prevention, USA: H1N1 Flu (Swine Flu) [10] (englisch) vom 5. Mai 2009
33. ↑ zur Herkunft: [11]
34. ↑ Los Angeles Times, USA: Schwarzenegger, Obama boost efforts against swine flu [12] (englisch) vom 29. April 2009
35. ↑ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (englisch): tägliche Situationsberichte des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten
36. ↑ World Health Organization: Statement by WHO Director-General, Dr Margaret Chan vom 27. April 2009
37. ↑ World Health Organization: Statement by WHO Director-General, Dr Margaret Chan vom 29. April 2009
38. ↑ Tagesschau, Deutschland: Zweithöchste Warnstufe ausgerufen - WHO rechnet mit Schweinegrippen-Pandemie [13] vom 29. April 2009
39. ↑ Die sechs WHO-Regionen sind die Regionen Afrika, Östliches Mittelmeer, Süd-, Mittel- und Nordamerika, Europa, Südost-Asien und der Westlicher Pazifik

Weblinks

• fli.bund.de: Stellungnahme des Friedrich-Loeffler-Instituts (Bundesforschungsinstitut für Tiergesundheit)
• rki.de: Einschätzung des Robert Koch-Instituts zur Situation der Schweinegrippe
• denis.bund.de: Deutsches Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe: Informationen zur aktuellen Entwicklung sowie Hintergrundberichte
• cdc.gov: Internetseite der US-Centers for Disease Control and Prevention
• who.int Internetseite der Weltgesundheitsorganisation
• EMEA Internetseite der Europäischen Arzneimittelagentur
• Pandemieplan des Robert-Koch-Instituts für Deutschland
• Positionskarten aktueller Fälle: 2009 Schweinegrippe (H1N1) Verbreitung auf Google Maps
• sozialministerium.hessen.de Übersicht über die regionalen Informations-Hotlines