Chikungunya

Klassifikation nach ICD-10
A92.0	Chikungunya-Viruskrankheit
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Das Chikungunyafieber ist eine durch das Chikungunya-Virus (CHIKV) ausgelöste, mit Fieber und Gelenkbeschwerden einhergehende tropische Infektionskrankheit, die durch Stechmücken übertragen wird. Die Erkrankung ist insbesondere im östlichen und südlichen Afrika, auf dem indischen Subkontinent, in Südostasien und seit einigen Jahren auf den Inseln im Indischen Ozean verbreitet. Das Wort Chikungunya heißt der gekrümmt Gehende und stammt ursprünglich aus der Sprache der Makonde. Im Deutschen wird die Krankheit auch „Gebeugter Mann“ genannt. Die exakte Diagnose kann nur durch Blutuntersuchungen gestellt werden. Es besteht Labormeldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG). Eine klinische ärztliche Meldepflicht besteht nur dann, wenn die Krankheit in Form eines hämorrhagischen Fiebers verläuft.^[1] Dies ist beim Chikungunyafieber, im Gegensatz zu einigen anderen tropischen Viruserkrankungen, nur selten der Fall. Bei den meisten Betroffenen ist der Krankheitsverlauf gutartig und selbstlimitierend, bleibende Schäden und Todesfälle sind selten. Eine spezifische Behandlungsmöglichkeit oder Impfung existiert derzeit nicht. Zur Vorbeugung kann die Vermehrung und Ausbreitung bestimmter Mückenarten bekämpft werden, Reisende in Risikogebiete können sich nur durch das Vermeiden von Mückenstichen schützen.

Erreger

Das krankheitsverursachende Chikungunya-Virus ist ein behülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus [ss(+)RNA] und gehört zur Gattung Alphavirus aus der Familie der Togaviridae. Außerdem gehört das Virus zur Gruppe der Arboviren, wird also durch den Stich von Gliederfüßern übertragen. Die Entdeckung des Erregers wird auf das Jahr 1953 datiert. Das Virion hat einen Durchmesser von etwa 60 nm und gehört damit zu den kleineren Viren. Es ist empfindlich gegenüber Hitze (über 58 °C), Austrocknung, Seife und Desinfektionsmitteln.

Entsprechend der unterschiedlichen geographischen Verbreitung des Virus (siehe auch unter Vorkommen) wird das Virus heute in fünf verschiedene Varianten eingeteilt, die sich genetisch unterscheiden: eine westafrikanische, eine zentralafrikanische, eine ost- und südafrikanische, eine des Indischen Ozeans sowie eine asiatische^[2].

Die möglichen Übertragungszyklen (Mensch-Mensch = urbaner Zyklus bzw. Tier-Mensch = sylvatischer Zyklus) ähneln wie auch das klinische Krankheitsbild teilweise dem Denguefieber und Gelbfieber. Das Chikungunya-Virus ist eng mit dem das O'nyong-nyong-Fieber verursachenden O'nyong'nyong-Virus verwandt. Als Reservoirwirte sind bislang Affen und Nagetiere festgestellt worden^[1].

Geschichte und Verbreitung

geografische Verbreitung

Das Chikungunyafieber ist erstmals 1952 in Tansania und Uganda beschrieben worden. 1953 wurde das verursachende Virus entdeckt und in beiden Ländern in Zellkulturen isoliert. Später ist die Krankheit sowohl in Westafrika wie auch in Indien, Südostasien und auf den Philippinen ausgebrochen, in Asien erstmals 1958 in Thailand dokumentiert. Die Bevölkerung in diesen Regionen hat sich jedoch als weitgehend immun gegen diesen Krankheitserreger erwiesen. Dies spricht dafür, dass die Krankheit in diesen Gebieten auch schon vor der ersten Beschreibung endemisch war. Mittlerweile hat sich das Chikungunyafieber überwiegend zusammen mit der Asiatischen Tigermücke Aedes albopictus auf weite Teile des südlichen Afrikas und Südostasiens ausgebreitet. Seit etwa zehn Jahren sind auch Inseln im Pazifik und im Indischen Ozean betroffen. Im letzten Gebiet des Auftretens auf den Inseln vor Ostafrika fehlt den dortigen Bewohnern und den Urlaubern aus Europa eine Immunität. Außerdem besteht in den letzten Jahren die Tendenz, dass sich die afrikanischen Varianten in Richtung Asien ausbreiten.

Ein gehäuftes Vorkommen des Chikungunyafiebers wird zurzeit insbesondere aus folgenden Ländern bzw. Gebieten berichtet: Gambia, Guinea, Indien, Indonesien, Kambodscha, Kamerun, Madagaskar, Malaysia, Mauritius, Myanmar, Philippinen, Senegal, Seychellen, Sri Lanka, Tansania und Thailand^[3],[4] (Stand: Mai 2007).

Im Jahre 1999 gab es eine Chikungunyaepidemie in der Demokratischen Republik Kongo mit rund 50.000 Betroffenen. In den Jahren 2001 bis 2003 war die indonesische Insel Java von einer Epidemie betroffen, nachdem die Krankheit dort 20 Jahre lang nicht epidemisch aufgetreten war.

Ab Dezember 2005 grassierte auf der französischen Insel La Réunion eine schwere Chikungunya-Epidemie. Diese erreichte im Februar 2006 ihren Höhepunkt, um bis Ende 2006 langsam abzuklingen. Es wurden nach Angaben der Behörden 266.000 Personen und damit etwa ein Drittel der Bevölkerung infiziert, bei 254 Todesfällen im Jahr 2006 wurde das Chikungunyafieber als Ursache vermutet. Von den vermuteten Todesfällen waren überwiegend ältere Menschen (über 70 Jahre) betroffen.

Die Epidemie auf La Réunion wurde dadurch begünstigt, dass das Virus dort bislang unbekannt war und die Bevölkerung zuvor keine Immunität besaß. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Epidemie auf die vom Tourismus abhängige Insel könnten schwerwiegend sein.

Auch andere Inseln im Indischen Ozean waren betroffen^[5]. In Mauritius erkrankten im Jahre 2005 3.500 Personen. Es gab auch Fälle auf der Komoreninsel Mayotte, in Madagaskar und auf den Seychellen.

Bemerkenswert ist der Ausbruch in Indien seit Februar 2006 (bisher ca. 1,25 Millionen Fälle). Er ist mittlerweile weitgehend abgeklungen (Stand Mai 2007), einzelne Neuerkrankungen werden aber immer noch verzeichnet.

In Europa ist das Chikungunyafieber bisher hauptsächlich als importierte Erkrankung bei rückkehrenden Tropenreisenden diagnostiziert worden (Ausnahmen sind ein Ausbruch in Italien im Sommer 2007 und ein gesicherter Fall in Frankreich, in dem die Krankheit von einer akut erkrankten Tropenrückkehrerin - vermutlich durch Kontakt mit deren Blut - auf eine Krankenschwester übertragen wurde). Die Zahl der 2006 gemeldeten Fälle in Deutschland betrug 53. Allerdings hat sich die Mückenart Aedes albopictus auch im südlichen Europa bereits relativ weit verbreitet, so dass theoretisch - zumindest im Sommer - die Möglichkeit von Epidemien auch in Europa gegeben ist. Experten schätzen das Risiko dafür zurzeit als begrenzt ein, eine genaue Analyse ist allerdings anhand der momentanen Datenlage noch nicht möglich. Im Herbst 2007 wurden auch in Deutschland erstmals Eier der Asiatischen Tigermücke nachgewiesen.^[6]

Im Sommer 2007 kam es zu einem regional begrenzten Ausbruch des Chikungunyafiebers in der italienischen Provinz Ravenna (Region Emilia-Romagna).^[7][8] Insgesamt wurden bis zum 4. September 197 Fälle gemeldet, die meisten davon in den Dörfern Castiglione di Cervia und Castiglione di Ravenna. Die meisten Betroffenen hatten zuvor keine Reise in ein ausländisches Endemiegebiet unternommen. Weiterhin wurde die Erbinformation (RNA) des Virus in örtlichen Mücken der asiatischen Tigermücke Aedes albopictus gefunden. Es gilt daher als bewiesen, dass das Virus sich in Italien lokal verbreitet hat. Man nimmt an, dass die Epidemie ihren Ausgang von einem Reisenden genommen hat, der am 21. Juni vom indischen Subkontinent nach Italien eingereist war und bei dem zwei Tage später in Castiglione di Cervia Symptome des Chikungunyafiebers aufgetreten waren. Bisher wurde ein Todesfall bei einem 83-jährigen Mann mit schweren Vorerkrankungen berichtet. Es wurden Maßnahmen zur Insektenvernichtung ergriffen, um den Ausbruch einzudämmen. Der einsetzende Herbst dürfte ein Übriges getan haben, um die Epidemie zumindest zu unterbrechen. Es wird sich zeigen, ob das Virus in überwinternden Überträgermücken oder deren Eiern in das nächste Jahr getragen wird. Um dies festzustellen, ist eine umfassende Überwachung der Mückenpopulation notwendig.

Übertragung

Weibliche Stechmücke der Art Aedes albopictus, ein wichtiger Überträger des Chikungunyafiebers

Das Chikungunyafieber kann nach Expertenmeinung theoretisch durch den Stich verschiedener Stechmücken der Gattungen Malariamücken (Anopheles), Aedes, Culex und Mansonia übertragen werden. Bislang sind als eindeutige Überträger (Vektoren) die Gelbfiebermücke Aedes aegypti (Synonym: Stegomyia aegypti) und die ursprünglich aus Ostasien stammende Asiatische Tigermücke Aedes albopictus (Synonym: Stegomyia albopicta) nachgewiesen ^[9]. Auch diese nur etwa fünf Millimeter große, schwarz-weiß gestreifte und sehr aggressive Mücke, die am Tage sticht und dies teilweise sogar durch die Kleidung hindurch, hat sich weltweit ausgebreitet und überträgt neben dem Chikungunyafieber auch noch das Dengue-Fieber, Gelbfieber, West-Nil-Fieber und weitere Krankheiten. Diese Mückenart kommt mittlerweile überwiegend in den heißen Sommermonaten auch in Südeuropa vor. Während des Ausbruchs in Italien im August 2007 konnte das Virus in dieser Mückenart nachgewiesen werden.

Das Chikungunyafieber wird üblicherweise nicht direkt von Mensch zu Mensch weitergegeben, es sind jedoch bewiesene Einzelfälle berichtet worden^[2]. Außerdem wurde die Übertragung von erkrankten schwangeren Frauen auf ihre ungeborenen Kinder nachgewiesen^[10],[11].

Anscheinend wird ein mutierter Stamm des Chikungunya-Virus gerade durch Ae. albopictus besonders gut übertragen, sodass eine weitere Ausbreitung der Krankheit in Gebiete mit Asiatischen Tigermücken zu befürchten ist.^{[12] [13]}

Krankheitsverlauf und Symptome

Nach einer kurzen Inkubationszeit von in der Regel drei bis sieben (Maximalbereich zwei bis zwölf^[14]) Tagen entwickeln die Betroffenen in der Regel rasch ansteigendes und hohes Fieber mit schweren Gelenkschmerzen mit hoher Berührungsempfindlichkeit, so dass sie sich kaum noch aufrecht halten können. Die Gelenkbeschwerden treten dabei meist in beiden Körperhälften auf^[3]. Das Fieber dauert in der Regel nur wenige (im Mittel drei) Tage an. Andere häufige Symptome sind:

• Muskel- bzw. Gliederschmerzen (70-99 % der Fälle^[4])
• Lymphknotenschwellungen^[4]
• Hautausschlag (etwa 50 % der Fälle, meist makulo-papulös mit eingestreuten Inseln normaler Haut, nicht bis mäßig juckend^[4],[9])
• punktförmige Hautblutungen (Petechien)
• leichtere Formen von Schleimhautblutungen, z. B. aus der Nase oder am Zahnfleisch (ca. 25 % der Fälle^[4])
• Kopfschmerzen
• Erschöpfung („Fatigue“)
• Augenentzündungen (meist als Injektion der Bindehäute erkennbar)
• Magen-Darm-Beschwerden^[11]

Normalerweise klingt die Erkrankung nach etwa ein bis zwei Wochen von selbst wieder ab und es bleiben keine Schäden zurück. Nach überstandener Krankheit kommt es zu lebenslanger Immunität. Auch asymptomatische Verläufe, bei denen die Infizierten keinerlei Beschwerden bemerken, sind möglich.

Komplikationen

Die oben geschilderten Symptome können gelegentlich wiederkehren oder bis zu mehreren Monaten (in seltenen Fälle auch Jahren) anhalten. Insbesondere lang andauernde Gelenkbeschwerden wurden in etwa 5 bis 10 % der Fälle beschrieben^[3]. Weiterhin können durch die Erkrankung gelegentlich eine fulminante Leberentzündung (Hepatitis), Herzentzündungen (Perikarditis, Myokarditis^[11]), starke neurologische Störungen, Hirnhautentzündungen oder sogar Gehirnschäden verursacht werden. Im Gegensatz zu anderen Viren, die ähnliche Tropenkrankheiten verursachen können, ist aber bei Chikungunya die Verlaufsform eines hämorrhagischen Fiebers sehr selten.

Auf La Réunion kam es im Jahre 2006 bei geschätzten 266.000 Infizierten zu 248 Todesfälle.^[15] Die Analyse von Mortalitätsdaten im indischen Ahmedabad ergab ebenfalls einen beunruhigenden Befund: Während einer von August bis November 2006 andauernden Chikungunya-Epidemie wurden fast 3000 Todesfälle mehr als im entsprechenden Zeitraum der vier vorangegangenen Jahre verzeichnet.^[16]

Diagnose

Ein charakteristisches klinisches Zeichen ist die starke Druckschmerzhaftigkeit eines oder beider Handgelenke^[2]. In den routinemäßigen Laboruntersuchungen findet man unspezifische Veränderungen wie eine Verringerung der Lymphozytenzahl (Lymphopenie), der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie), der roten Blutkörperchen (Anämie) und Erhöhung verschiedener Enzyme im Serum (vor allem LDH, ASAT, ALAT und CK). Das C-reaktive Protein (CRP) ist meist nur leicht erhöht. IgM-Antikörper sind in den meisten Fällen bereits wenige Tage nach Krankheitsbeginn vorhanden, häufig auch IgG-Antikörper. Zu deren Nachweis stehen verschiedene serologische Methoden wie ELISA, Immunfluoreszenz-, Neutralisations- und Hämagglutinationshemmtests zur Verfügung^[1]. In den ersten Tagen der Erkrankung kann die Virus-RNA auch direkt im Blut durch RT-PCR oder Virusanzucht in der Zellkultur nachgewiesen werden. In Frankreich wird daher folgende diagnostische Vorgehensweise empfohlen: Wenn ein Patient sich fünf Tage nach Symptombeginn oder später in einer medizinischen Einrichtung vorstellt, sollte eine serologische Untersuchung durchgeführt werden, davor eine RT-PCR^[10].

Der Erregernachweis im Labor ist in Deutschland nach §7 Infektionsschutzgesetz meldepflichtig, da das Chikungunya-Virus ein möglicher (wenn auch seltener) Erreger eines viralen hämorrhagischen Fiebers (VHF) ist. Der Verdacht des behandelnden Arztes ist hingegen im Rahmen des dualen Meldesystems nur dann meldepflichtig, wenn tatsächlich das klinische Bild eines hämorrhagischen Fiebers vorliegt.

Differenzialdiagnose

Insbesondere die Unterscheidung vom Dengue-Fieber kann Probleme bereiten, da sich die geographische Ausbreitung beider Erkrankungen stark überschneidet und beide Krankheiten sich anhand der Symptome nicht eindeutig unterscheiden lassen^[9]. Ähnliche Beschwerden wie das Chikungunyafieber kann auch das seltenere und insbesondere regional auf Ostafrika begrenzte O'nyong-nyong-Fieber verursachen.

Bei der Verlaufsform mit länger bestehenden Beschwerden in Gelenken des Handbereichs kann die Erkrankung als rheumatoide Arthritis fehlgedeutet werden.

Therapie

Bisher gibt es noch kein wirksames Medikament zur Behandlung dieser Erkrankung. Das verursachende Virus ist zwar seit etwa 50 Jahren bekannt, doch da dieses und das von ihm ausgelöste Chikungunyafieber bisher fast ausschließlich in Entwicklungsländern vorkamen, wurde kaum nach möglichen Medikamenten geforscht.

Es ist lediglich eine Symptomminderung möglich, bei der vor allem zur Schmerzbekämpfung Paracetamol gegeben werden kann. Die teilweise schweren Gelenkschmerzen können auch die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika erforderlich machen. Die Gabe von Acetylsalicylsäure sollte unbedingt vermieden werden, da dieser Wirkstoff die Funktion der Blutplättchen irreversibel beeinträchtigt und im Rahmen der Erkrankung ein Mangel an Blutplättchen sowie (selten) ein hämorrhagischer Verlauf mit schweren Blutungen vorkommen kann.

Vorbeugung

Es existiert bislang kein zugelassener Impfstoff zur Vorbeugung dieser Erkrankung. Französische Forscher planen für 2008 jedoch erste Tests an Rhesusaffen mit einem bereits vorhandenen Impfstoff aus Beständen der US-Armee. Das United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases hatte schon in den 1980er-Jahren einen Impfstoff entwickelt und Dutzende Millionen Einheiten tiefgefroren eingelagert. Eine amtliche Zulassung wurde seitens der US-Forscher aber nicht mehr angestrebt, nachdem die Prioritäten ihrer Tätigkeit verändert worden waren. ^[17]

Einzig wirksame vorbeugende Gegenmaßnahmen sind die Bekämpfung der Mücken, geschlossene Kleidung, Mückenspray und Moskitonetze. Die Mückenbekämpfung in tropischen Regionen ist schwierig, da diese Insekten besonders zur Regenzeit dort auftreten, wo eine chemische Bekämpfung kaum möglich ist, ohne die Fauna nachhaltig zu schädigen. Im häuslichen Bereich ist eine Vorbeugung möglich, indem stehende Wasseransammlungen vermieden werden^[18]. Dies erschwert den Überträgermücken die Vermehrung.

Quellen

1. ↑ ^{a b c} Robert-Koch-Institut: Chikungunyafieber - eine Übersicht. In: Epidemiologisches Bulletin. 10. März 2006 / Nr. 10, S. 75-77, ISSN 1430-0265 (PDF; 117 kB)
2. ↑ ^{a b c} Philippe Parola et al.: Novel Chikungunya Virus Variant in Travelers Returning from Indian Ocean Islands.. In: Emerging Infectious Diseases. Bd. 12, Nr. 10, 2006, S. 1493-1499, ISSN 1080-6040 (PDF; 363 kB).
3. ↑ ^{a b c} Robert-Koch-Institut (Hrsg.): Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten. Berlin 2006, ISBN 3-89606-095-3 (PDF; 4,3 MB).
4. ↑ ^{a b c d e} Dokumentation des Institut Pasteur, Paris 2006 (frz.) [1]
5. ↑ Isabelle Schuffenecker et al.: Genome Microevolution of Chikungunya Viruses Causing the Indian Ocean Outbreak.. In: PLoS Medicine. Bd. 3, Nr. 7, 2006, S. 1058-1070, ISSN 1549-1277 (PDF; 332 kB).
6. ↑ Tigermücke in Deutschland angekommen, SZ vom 8.12.2007
7. ↑ ECDC/WHO (2007) Mission Report - Chikungunya in Italy. PDF 1,46 MB
8. ↑ R. Angelini et al. (2007) An outbreak of chikungunya fever in the province of Ravenna, Italy. In: Eurosurveillance weekly release. Bd. 12, Nr. 9, E070906.1, ISSN 1560-7917 [2]
9. ↑ ^{a b c} Patrick Hochedez et al.: Chikungunya Infection in Travelers. In: Emerging Infectious Diseases. Bd. 12, Nr. 10, 2006, S. 1565-1567, ISSN 1080-6040 (PDF; 128 kB).
10. ↑ ^{a b} Zusammenfassung des Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice (Frankreich) 2006 (frz.) (PDF; 40 kB)
11. ↑ ^{a b c} Duksha Ramful et al.: Mother-to-Child Transmission of Chikungunya Virus Infection. In: The Pediatric Infectious Diseases Journal. Bd. 26, Nr. 9, 2007, S. 811-815, ISSN 0891-3668.
12. ↑ K.A. Tsetsarkin et al. (2007) A Single Mutation in Chikungunya Virus Affects Vector Specificity and Epidemic Potential. PLoS Pathog 3(12):e201 (Epub ahead of print) PDF 514 KB
    M. Vazeille, A. B. Failloux u.a.: Two Chikungunya Isolates from the Outbreak of La Reunion (Indian Ocean) Exhibit Different Patterns of Infection in the Mosquito, Aedes albopictus. PLoS ONE. 2007 Nov 14;2(11):e1168 [3]
13. ↑ ProMED-mail (2007) Chikungunya virus: genetic change. Archive Number 20071209.3973
14. ↑ CDC Fact Sheet: Chikungunya Fever (engl.) [4]
15. ↑ ProMED-mail (2006) Chikungunya - Indian Ocean update (32) - 14. Okt. 2006 - Archive Number 20061014.2953
16. ↑ D. Mavalankar et al.: Increased Mortality Rate Associated with Chikungunya Epidemic, Ahmedabad, India. In: Emerging Infectious Diseases Bd. 14, Nr. 3, 2008, S. 412-415.
17. ↑ Martin Enserink: Chikungunya: No longer a Third Word disease. Science 318, 2007, S. 1860–1861
18. ↑ Zusammenfassung des WHO Regional Office for South-East Asia (engl.) [5]

Weblinks

• Chikungunyafieber – Informationen des Robert Koch-Instituts

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