OSAS

Klassifikation nach ICD-10
G47.3	Schlafapnoe
G47.30	Zentrales Schlafapnoe-Syndrom
G47.31	Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
G47.38	Sonstige Schlafapnoe
G47.39	Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Das Schlafapnoe-Syndrom (SAS) ist ein Beschwerdebild, das in der Regel durch Atemstillstände (Apnoen) während des Schlafs verursacht wird und in erster Linie durch eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit bis hin zum Einschlafzwang (Sekundenschlaf) sowie einer Reihe weiterer Symptome und Folgeerkrankungen gekennzeichnet ist. Die etymologisch korrekte Aussprache ist "Apno-ë" (griechischer Wortstamm), während viele Menschen (auch Ärzte) häufig den Begriff zu "Apnö" eindeutschen.

Die Atemstillstände führen zu einer verringerten Sauerstoffversorgung und zu wiederholten Aufweckreaktionen (als automatische Alarmreaktion des Körpers). Die meisten Aufweckreaktionen führen aber nicht zum Aufwachen, sondern lediglich zu erhöhten Körperfunktionen, beispielsweise zu beschleunigtem Puls. Deswegen werden sie von den Betroffenen meist nicht wahrgenommen. Die Folge der Aufweckreaktionen ist ein nicht erholsamer Schlaf, was meistens zu der typischen, ausgeprägten Tagesmüdigkeit führt. Das Schlafapnoe-Syndrom zählt zu den Dyssomnien und somit zu den medizinisch bedeutsamen Schlafstörungen.

Formen und Ursachen

Man unterscheidet obstruktive und zentrale Apnoen. Kommen bei einem Patienten beide Formen vor, spricht man von gemischten Apnoesyndromen.

Die weitaus häufigste Form ist das obstruktive Schlaf-Apnoesyndrom (OSAS). Die direkte Ursache der OSAS ist eine starke Entspannung der ringförmigen Muskulatur um die oberen Atemwege im Schlaf. Dadurch ist der obere Teil der Luftröhre nicht mehr in der Lage, den beim Einatmen entstehendem Unterdruck genug Widerstand entgegenzusetzen. Der obere Teil der Luftröhre fällt zusammen und es kommt zu einer Behinderung (Obstruktion) der Atemwege. Krankhafte Atemstillstände dauern länger als zehn Sekunden, wodurch der Sauerstoffgehalt des Blutes abfällt (Hypoxämie). Dies führt zu einer Mangelversorgung des Gewebes und als Folge kommt es zu einer Weckreaktion des Körpers („micro-arousal“), aufgrund derer die Atmung wieder einsetzt. Meist erinnert der Patient sich nicht. Die physiologische Struktur des Schlafs wird zerstört und die Erholungsfunktion behindert. Fällt der obere Teil der Luftröhre nur teilweise zusammen, kommt es zu einer Reduzierung des Atemvolumens, den so genannten Hypopnoen. Auch dabei sinkt letztlich der Sauerstoffgehalt im Blut, aber nicht so stark wie bei Apnoen. Die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde gibt der so genannte AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index) wieder. Beim Zusammenfallen der oberen Atemwege entstehen Schnarchgeräusche, sodass OSAS-Patienten praktisch immer starke Schnarcher sind. Bei Schnarchern mit starker Tagesmüdigkeit besteht daher der dringende Verdacht auf OSAS. Schnarchen (Ronchopathie) allein und auch gelegentliche, kurze Atmungsaussetzer sind nicht gesundheitsschädlich. In Deutschland sind 1-2 % der Frauen und 2-4 % der Männer im mittleren Lebensalter vom OSAS betroffen, also etwa 800.000 Menschen. Häufig löst die OSAS auch zentrale Atemaussetzer aus, sodass auch die gemischte Form sehr häufig ist.

Die rein zentrale Apnoeform ist selten. Durch Schäden im zentralen Nervensystem (ZNS) wird die Atemmuskulatur unzureichend gesteuert, das Gehirn „vergisst“ zu atmen. Die zentrale Apnoe ist meist erblich bedingt, kann aber auch aus neurologischen Schädigungen resultieren (z. B. Borreliose).

OSAS hat keine einzelne Ursache. Folgende Faktoren können ein OSAS begünstigen:

• Adipositas (Übergewicht),
• eventuell zusätzlich auch eine Behinderung der Nasenatmung durch Polypen oder Nasenscheidewandverkrümmung,
• vergrößerte Rachenmandeln (v. a. bei Kindern),
• konstitutionelle Erschlaffung der Rachenmuskulatur, Veranlagung
• Alkoholkonsum abends, Schlafmittel, Nikotin,
• dolichofazialer Gesichtstyp (das heißt im Fernröntgenseitenbild eines Erwachsenen erkennt man, dass der Unterkieferwinkel groß ist). Dadurch liegt die pharyngeale Muskulatur weit an der Rachenhinterwand, das Lumen ist verengt.
• angeborene Fehlbildungen und Fehlstellungen des Unterkiefers (Pierre-Robin-Sequenz, Goldenhar-Syndrom),
• Vergrößerung der Weichteile (z.B. Zunge), hervorgerufen durch Akromegalie.

Symptome

Die Angehörigen von OSAS-Patienten berichten meist über lautes Schnarchen, unterbrochen durch Atempausen, die mit einem heftigen, seufzenden Atemzug oder einem Schnarchlaut beendet werden. Längst nicht jeder Schnarcher aber leidet an OSAS und nicht jeder OSAS-Patient fällt tatsächlich durch Schnarchen auf.

Weitere Symptome des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms sind:

• Apnoe von mindestens 10-Sekunden- bis Minutendauer,
• Durchschlafstörungen,
• Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung am Tag,
• Kopfschmerzen beim Erwachen ("wie gerädert")
• Schwindel, vor allem nach dem Aufstehen,
• Mundtrockenheit beim Erwachen,
• nächtliches Schwitzen,
• vermehrter Harndrang während des Schlafs / nächtliches Wasserlassen
• Sekundenschlafattacken / imperativer Schlafdrang, teils ohne Warnsignale,
• Konzentrationsstörungen bis hin zu Gedächtnisstörungen,
• depressive Verstimmung,
• Persönlichkeitsstörungen,
• Impotenz, erektile Dysfunktion.

Folgen

Als Folge eines unbehandelten OSAS treten meistens weitere chronische Gesundheitsstörungen auf, und zwar Herz-Kreislauferkrankungen wie Bluthochdruck, Herzinfarkte sowie Schlaganfälle. Ein plötzlicher Herztod kann bei unbehandeltem OSAS mit erhöhter Wahrscheinlichkeit auftreten. Beschrieben sind auch Depressionen und das gehäufte Auftreten von Stress-Erkrankungen wie Magengeschwür, Tinnitus und Hörsturz. Diabetes mellitus, Typ 2 wird seit Anfang 2002 immer häufiger in Zusammenhang mit dem OSAS gebracht. Es besteht ein linearer Zusammenhang zwischen dem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und der Insulin-Resistenz. Der Blutzucker ist also umso höher, je mehr Atempausen pro Stunde Schlaf auftreten. Nach einer eingeleiteten nCPAP-Therapie kann die nächtliche Zuckerneubildung (Gluconeogenese) deutlich vermindert werden und die morgendlichen Blutzucker-Werte sinken. Patienten, deren OSAS durch Behandlung reduziert wurde, berichten von reduzierten Migräneanfällen.

Einer aktuellen Studie zufolge ist das SAS stark mit dem Auftreten von Herzkrankheiten, die einen Herzschrittmacher erforderlich machen, assoziiert. (Grimm, Becker in Herz 2006;31(3):213-218 PDF Abstract)

In letzter Zeit wird zunehmend darauf hingewiesen, dass ein Schlafapnoepatient, der müde oder krankhaft unkonzentriert ist, kein Fahrzeug, insbesondere mit Personenbeförderung, führen darf. Je nach Rechtslage kann sogar Strafbarkeit bestehen. Rechtsnormen sind hier z.B. die Fahrerlaubnisverordnung, der berufsgenossenschaftliche Untersuchungsgrundsatz G25 und die Richtlinien des Verbandes Deutscher Verkehrsunternehmen. Möglicherweise sind viele schwere Verkehrsunfälle auf eine unbehandelte Schlafapnoe zurückzuführen. Deswegen werden Früherkennunguntersuchungen für Berufskraftfahrer gefordert. Zwei bis vier Wochen nach Beginn einer regelmäßigen nCPAP-Therapie ist die Fahrtauglichkeit in der Regel vollständig wiederhergestellt. Regelmäßige Nachuntersuchungen - auch der Therapieakzeptanz - sind notwendig. Derzeit untersuchen nur wenige arbeitsmedizinische Dienste von Verkehrsunternehmen wie die Wuppertaler Stadtwerke ihre Beschäftigten auf das Vorliegen schlafbezogener Atemstörungen wie der Schlafapnoe. In schweren Fällen müssen die nCPAP-Atemtherapiegeräte auch im Auto oder LKW bei Standzeiten mittels Bordnetz betrieben werden.

Diagnose

Die Diagnose ergibt sich fast immer aus der Vorgeschichte, den Angaben zur Schlafhygiene, der Untersuchung beim Hausarzt und einer ambulanten Untersuchung bei dafür ausgebildeten und ausgerüsteten Fachärzten (Pneumologen), (Arbeitsmedizinern) oder eventuell auch HNO-Ärzten (sog. Nicht-Labor-Monitoring).

Die Untersuchung mit solchen Nicht-Labor-Monitoring-Systemen (NLMS) erfolgt durch Aufzeichnung von Atemströmung (nasale Flow), Atemgeräuschen, Sauerstoffsättigung im Blut mittels Pulsoxymeter, Herzfrequenz, Atembewegung des Brustkorbes und des Abdomens sowie Körperlage (cardiorespiratorische Polygraphie) während des Schlafes zu Hause beim Patienten. Es sind verschiedene, kompakte Geräte hierfür am Markt verfügbar. Eine Schlafapnoe ist wahrscheinlich, wenn neben der klinischen Symptomatik (Obstruktives Schnarchen, Atemaussetzer und fehlende Erholsamkeit des Nachtschlafes) in der Polygraphie bei einer Aufzeichnungszeit von mindestens sechs Stunden im Durchschnitt pro Stunde mindestens zehn Apnoe-/Hypopnoe-Phasen über 10 Sekunden Dauer (pathologischer Apnoe-/Hypopnoe-Index AHI: >10) mit dem charakteristischen episodischen Abfall der Sauerstoffsättigung des Blutes nachgewiesen werden.

In Fällen eines positiven Nachweises (oder im Rahmen von wissenschaftlichen Studien) sollte der Patient in ein Schlaflabor eingewiesen werden. Dort wird mit einer Polysomnographie die Notwendigkeit einer Behandlung weiter abgeklärt, bzw. eine Behandlung eingeleitet und hinsichtlich der Effektivität kontrolliert. Bei der Polysomnographie werden zusätzlich zu den Parametern der Polygraphie ein Elektroenzephalogramm (EEG), eine Elektrookulographie (EOG), eine Elektromyographie (EMG) im Bereich der Kinn- und Beinmuskulatur, ein EKG aufgezeichnet und der Blutdruckverlauf, in einigen Fällen auch intrathorakale Druckschwankungen fortlaufend registriert. Während der nächtlichen Untersuchung wird das Schlafverhalten mit einer Videoaufzeichnung dokumentiert. In der Polysomnographie zeigt sich der Einfluss der verminderten Sauerstoffversorgung, die sich im EEG als sog. "Schlaffragmentierung" manifestiert. Bedingt durch den Sauerstoffmangel, der sich infolge der Atempausen wiederholt, kommt es zu ständigen Weckreaktionen ("Arousals"), so dass durch die Fraktionierung des Schlafes (im Vergleich zur normalen "Schlafarchitektur") eine pathologische Reduktion der Tiefschlaf- und Traumschlafphasen resultiert.

Behandlung

Als Behandlung werden je nach Schwere und Ursache verschiedene Methoden empfohlen, wie Gewichtsreduktion, Verzicht auf Alkohol und Nikotin sowie eventuell eine operative Behandlung von Atemwegsbehinderungen. Auch eine Stärkung der Muskulatur des Mundes und des Halses bewirken eine Verbesserung; es gibt positive Berichte über den Effekt von regelmäßigem Musizieren mit Blasinstrumenten, insbesondere mit einem Didgeridoo.

Anwender mit nCPAP-Maske

Die weltweit als Goldstandard anerkannte und am besten dokumentierte Therapie der OSAS ist die CPAP-Therapie mittels CPAP-Atemtherapiegeräten. (Continuous Positive Airway Pressure). Diese Geräte haben ein Gebläse, welches über einen Schlauch mit einer nCPAP-Maske verbunden ist, die mittels Kopfbändern um die Nase (oder um Mund und Nase) auf das Gesicht gedrückt wird. Mit Hilfe dieser Masken wird während der Schlafzeit in den Atemwegen ein leichter Überdruck von 5 bis 20 Millibar erzeugt. Dieser verhindert das Zusammenfallen der Atemwege und verhindert damit Apnoen und Hypopnoen. Dabei wird gleichzeitig das Schnarchen verhindert. Man spricht bei dieser Therapie auch von der „pneumatischen Schienung“ der oberen Atemwege. Es gibt verschiedene Arten solcher Masken. Man unterscheidet zwischen "Direct-Nasal", "Oral", "Nasal" und "Vollgesichts-Masken". Nach einer Eingewöhnungsphase berichten die meisten Anwender über eine deutlich bessere Schlafqualität und Rückgang bzw. Verschwinden der OSAS-Symptome. Erscheint die CPAP-Therapie dem Patienten zu anstrengend, etwa wegen des Gegendrucks beim Ausatmen, weicht man meist auf die BIPAP-Beatmung aus. In der Regel muss die Therapie lebenslang angewendet werden. Das Absetzen der Therapie kann zur Folge haben, dass die Symptome wieder auftreten. Der Schlaf wird erholsam, wenn man die Therapie regelmäßig und konstant durchführt. Manchmal ist bei Austrocknen der Nasenschleimhaut die Verordnung eines Warmbefeuchters für die Atemluft erforderlich. Die CPAP-Geräte werden im Schlaflabor auf den individuell notwendigen Beatmungsdruck eingestellt. Der Druck kann in Schlaflaboren überprüft und angepasst werden, da dieser sich im Laufe der Therapie verändern kann. Ein anderer Druck kann zum Beispiel erforderlich sein, wenn der Patient Gewicht verloren oder zugenommen hat. Auch ambulante Einstellungen und Überprüfungen sind möglich. Die Krankenkassen verlangen in letzter Zeit häufig einen Nutzungsnachweis von mehr als 4 Stunden pro Nacht, wenn sie die Behandlung weiter bezahlen sollen. Hierzu zeichnet das Atemtherapiegerät auf einer Speicherkarte die Nutzungsdauer auf.

Operationen sind in ausgewählten Fällen möglich, so bei Patienten, bei denen eine Gebissanomalie wie eine Unterkieferrücklage (Retrognathie) oder ein dolichofazialer Gesichtstyp (ein nach unten hinten verlagertes Gesichtswachstum) vorliegen. In letzter Zeit werden auch operative Verlagerungen des Zungenbeins zur Therapie der OSAS durchgeführt. Diese operativen Korrekturen werden nur von entsprechend spezialisierten Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen durchgeführt. HNO-Ärzte bieten weitere Verfahren an.

Zahlreiche Firmen bieten auch „Anti-Schnarch-Masken“, Nasenklammern, elektrische Warngeräte, Meditationskurse, Magnetfeldmatten, aetherische Öle usw. zur Eigenbehandlung an. Diese Produkte und Methoden haben bisher keine nachgewiesene Wirksamkeit, stören in manchen Fällen den Nachtschlaf sogar zusätzlich. Außerdem verhindern oder verzögern sie den Beginn einer wirksamen Behandlung der Schlafapnoe.

In leichten und mittelschweren Fällen von obstruktiver Schlafapnoe hat die intra-orale Protrusionsschiene ihre Wirksamkeit nachweisen können. In den USA wurde sie im Februar 2006 für folgende Indikation definiert: leichte bis moderate Schlafapnoe (hier soll sich der Patient zwischen CPAP und Schiene selbst entscheiden) und CPAP-Intoleranz bei schwerer Schlafapnoe.

Im Rahmen der chirurgischen Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe hat sich die Radiofrequenzchirurgie als wirksam erwiesen. Hierbei wird hochfrequenter Wechselstrom zur Koagulation oder zum Schneiden von Gewebe angewandt (HF-Chirurgie). Auf dem Markt finden sich eine Reihe verschiedener Radiofrequenzsysteme. Bei der submukösen Anwendung kommt es zur Hitzekoagulation, die später vernarbt, wodurch eine Straffung des Gewebes erreicht wird. Diese Technik wird an den Nasenmuscheln, am Weichgaumen, an den Tonsillen und am Zungengrund angewandt.^[1]

Seit neuestem bieten verschiedene Schlaflabore auch die TNI-Therapie an, bei der ähnlich wie bei der CPAP-Therapie ein leichter Überdruck die Atemwege offen hält. Die Luft gelangt durch eine kleine Nasenbrille in die Atemwege. Dadurch ist der Tragekomfort verbessert. Angewendet wird sie bei leichten bis mittelschweren Fällen der Schlafapnoe und in besonderen Fällen auch bei CPAP-Intoleranz mit schwerer Schlafapnoe.

Bei unter CPAP-Beatmung weiter bestehender Tagesschläfrigkeit ist das vigilanzsteigernde Medikament Modafinil zugelassen, welches aber sehr häufig starke Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen verursacht; Übelkeit, Schwindel und Durchfall gehören zu den häufigen Nebenwirkungen. Bei leichten Fällen des OSAS kann der Einsatz von Theophyllin, welches zentral den Atemantrieb steigert, eine gute Therapieoption sein.

Ausmusterung bei der Bundeswehr

Das Schlafapnoe-Syndrom ist in Fehlernr. 44 (Lunge und Mediastinum) der Zentralen Dienstvorschrift (ZDv) 46/1 aufgeführt:

• Ein nachgewiesenes Schlafapnoe-Syndrom mit Einschränkung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit mit der Notwendigkeit der apparativen Atmungstherapie ist danach als Gradation VI eingestuft, was zur Ausmusterung führt.
• Ein nachgewiesenes Schlafapnoe-Syndrom ohne wesentliche Einschränkung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit führt zur Gradiation IV, dies führt seit dem 1. Oktober 2004 nach einer Änderung der Dienstvorschrift^[2] ebenfalls zu einem T5 (Ausmusterung). Vorher führte dies zu einem T3 (verwendungsfähig mit Einschränkung in der Grundausbildung und für bestimmte Tätigkeiten).

siehe Anlage 3/46^[3] der Zentralen Dienstvorschrift 46/1 ^[4]

Literatur

• Peter Spork: Das Schnarchbuch. Ursachen, Risiken, Gegenmittel. Rowohlt Taschenbuch Verlag, Reinbek 2007, ISBN 978-3-499-62207-6
• Peter Hannemann: Schlafapnoe-Syndrom und Schnarchen. Ursachen, Symptome, erfolgreiche Behandlung. Jopp bei Oesch, Zürich 2000, ISBN 3-89698-113-7
• Jürgen Schäfer: Schnarchen, Schlafapnoe und obere Luftwege. Thieme Verlag, Stuttgart 1996, ISBN 3-13-102111-X

Weblinks

• S2e-Leitlinie Therapie der obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde bei AWMF online (Stand Juni 2004)
  
• S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen beim Erwachsenen (SBAS) der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie bei AWMF online (Stand 9. April 2001)
  
• Links zum Thema Schlafapnoe im Open Directory Project
• Video eines Schlafapnoe-Patienten
• Was ist Schlafapnoe? - ausführlicher Artikel mit Symptomen, Ursachen, Folgen und den drei verschiedenen Apnoe-Typen.
• Epworth Sleepiness Scale - Fragebogen zur Identifikation von Schlafproblemen (bei einem Wert deutlich über 5 liegt möglicherweise ein Schlafproblem vor)

Referenzen

1. ↑ Therapie der obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen: 2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde vom Juni 2004 bei AWMF online
2. ↑ Wegfall des Verwendungsgrades T3
3. ↑ Anlage 3/45 der Zentralen Dienstvorschrift 46/1 des Bundesministeriums der Verteidigung
4. ↑ Zentrale Dienstvorschrift 46/1 des Bundesministeriums der Verteidigung

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