Elektronische Gesundheitskarte

Muster der elektronischen Gesundheitskarte - auf der CeBIT 2011

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) sollte die zum 1. Januar 1995 eingeführte Krankenversicherungskarte^[1] in Deutschland ersetzen^[2]. Die ursprünglich zum 1. Januar 2006 vorgesehene Einführung hat sich ohne politische Entscheidung verzögert. Die Testphase wurde mehrfach verlängert, die Zielsetzung ist jedoch unverändert geblieben.

Gesetzliche Konzeption

Die gesetzliche Konzeption greift dem Bedarf der Versicherungen und der Versicherten sowie der Dienstleister im Gesundheitswesen weit vor. Die bisher verwendete Krankenversichertenkarte erfüllt die grundlegenden Bedürfnisse im Verwaltungshandeln seit ihrer Einführung vollständig.

Die über die Funktion der Krankenversichertenkarte hinaus vorgesehenen Funktionen erfüllen keinen Bedarf für den Patienten in der stationären Pflege, da sie weder eine Funktion der Patientenrufanlage nach VDE 0834 noch eine andere Funktion der Identitätsfeststellung unter besonderen Anforderungen an die Hygiene besser erfüllen.

Die über die Funktion der Krankenversichertenkarte hinaus vorgesehenen Funktionen zur Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit sind bisher nicht im Konsens mit der Ärzteschaft verabschiedet. Ein solcher Zustand wäre in einem privaten Unternehmen nach den Grundsätzen des Betriebsverfassungsgesetzes (BetrVerfG) aufgrund der bestehenden gesetzlichen Regelung möglich, bildet aber keine Motivation.

Gespeicherte Daten

Die Datenspeicherung auf der eGK wird gegenüber der Krankenversichertenkarte so erweitert, dass nun vertrauliche personenbezogene Daten auf der Karte gespeichert werden können und auch werden sollen.

Lichtbild und Identitätsprüfung

In der Bundestagsdrucksache zum Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) von 2003 wird ausgeführt: ^[3] „Die Ergänzungen der Krankenversichertenkarte durch das Aufbringen eines Lichtbildes des Karteninhabers und die Erweiterung der administrativen Daten der Krankenversichertenkarte um die Angabe des Geschlechtes ist erforderlich, um die eindeutige Zuordnung der Krankenversichertenkarte zum jeweiligen Karteninhaber zu verbessern und damit den Missbrauch zu verhindern.“

Gemäß dem verbindlichen Sicherheitskonzept der gematik (V2.4.0, Anhang E, S. 15 vom 5. September 2008) sind die Krankenkassen als Herausgeber der eGK für die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen und gemäß den Spezifikationen der gematik GmbH verantwortlich. „Die Erreichung der Schutzziele und die Wirksamkeit und Konsistenz der gewählten Prozesse sowie der einzelnen Prozessschritte ist vom Kartenherausgeber zu gewährleisten.“

Jede Krankenkasse ist ausschließlich selbst für die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen verantwortlich und muss neben dem Sicherheitskonzept der gematik GmbH die Anforderungen des Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfD) und die europäischen Vorgaben berücksichtigen.

Identifikationsdokument ohne Identitätsprüfung? Gemäß § 291 Abs. 2 SGB V ist eine Krankenversichertenkarte mit geänderten Sicherheitsmerkmalen einzuführen, die zeitgleich gem. § 291a SGB V zur elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ^[4] ausgebaut werden soll. § 291 Abs. 2 SGB V wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003^[5] mit Wirkung zum 1. Januar 2004 dergestalt geändert, dass die Aufbringung eines Lichtbildes und der Unterschrift des Versicherten auf der Krankenversichertenkarte zu erfolgen hat.

Anforderungen des Bundesdatenschutzbeauftragen: Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Peter Schaar hat am 3. Juni 2009 in der Tagesschau gefordert, dass „die Krankenkassen dafür Sorge tragen müssen, dass die Fotos den Betroffenen zuzuordnen sind“.

• Das eigene Bild ist ein Datum, das auf eine bestimmte Person bezogen ist. Es ist das intensivste Mittel, um eine Person erkennbar und identifizierbar zu machen.
• Anderes gilt für den Namen. Er ist kein der Person unmittelbar und unlöslich anhaftendes Wesensmerkmal. Vielmehr wird er, nachdem der Zustand der Namensfreiheit aus polizei- und strafrechtlichen Gesichtspunkten aufgehoben wurde, vom Staat durch Gesetz oder Verwaltungsakt verliehen. Der Name ist daher kein geborenes, sondern ein gekorenes Persönlichkeitsgut. Seine Zuordnungsfunktion ist auch von geringerer Zuverlässigkeit, da es das Recht hinnimmt, dass mehrere Personen den gleichen Namen tragen. Ein geläufiger Name ist daher nur bei Hinzutreten weiterer Umstände ein personenbezogenes Datum.^[6]

Das gültige Sicherheitskonzept der gematik: Das abgenommene und gültige Sicherheitskonzept der gematik (V2.4.0, S. 145 vom 5. September 2008) schreibt vor: „Allgemein MUSS die Zuordnung der Daten eines Versicherten in der Telematikinfrastruktur zu der Identität des Versicherten sichergestellt werden.“ Hierzu ist die „Bestätigung der Identität durch eine vom Benutzer unabhängige Instanz notwendig“. Gleichfalls ist eine „Bestätigung der Adresse durch eine vom Benutzer unabhängige Instanz notwendig“ ^[7]

Die Einhaltung des gematik-Sicherheitskonzepts ist Voraussetzung für die Zulassung einer Krankenkasse als Herausgeber von eGK ^[8]. Die o.g. „MUSS-Anforderungen“ werden durch Lichtbilder, die mittels Papierverfahren und Internetupload ohne Identitätsprüfung eingesammelt werden, nicht erfüllt.

Die gematik GmbH hat jedoch bisher keinerlei Nachweis vorgelegt, dass die geplante Grundlage und die Ausführung gemäß Spezifikation sowie gemäß Abnahme aus dem Jahre 2008 dem neuesten Stand der Technik nach ISO/IEC 15408 aus dem Jahre 2009 genügt.

Anforderungen der EU: Auf EU-Ebene wird von der Artikel-29-Datenschutzgruppe (das unabhängige Beratungsgremium der Europäischen Gemeinschaft in Fragen des Datenschutzes) gemäß der Richtlinie 95/46/EG in 00323/07/DEWP 131 gefordert, dass „Patienten absolut zweifelsfrei identifizierbar sein müssen. Würden aufgrund von Fehlern bei der Patientenidentifikation irrtümlicherweise Daten einer anderen Person verwendet, hätte dies in vielen Fällen fatale Folgen.“. Diese Forderung ist Bestandteil des abgenommenen Sicherheitskonzepts der gematik (V2.4.0, S. 144/145). Ferner wird gefordert: „Der Zugriff durch Unbefugte muss faktisch unmöglich sein und von vornherein unterbunden werden, wenn das System aus Sicht des Datenschutzes annehmbar sein soll.“ und „Die Datenschutzgruppe weist nachdrücklich darauf hin, dass die Einrichtung (…) in völliger Übereinstimmung mit den Grundsätzen des Datenschutzes, wie sie in der Richtlinie 95/46/EG verankert sind, erfolgen muss.“ Weiterhin setzt die Datenschutzgruppe 29 eine elektronische Gesundheitskarte mit einem amtlichen Ausweisdokument gleich. Es heißt in 00323/07/DEWP 131: „Authentisierung: … dass eine Person den Nachweis erbringt, dass sie tatsächlich die ist, für die sie sich ausgibt. Dies geschieht in der Regel durch Vorlage eines amtlichen Ausweispapiers mit Foto“ und weiter „Eine elektronische Gesundheitskarte in Form einer Chipkarte könnte die elektronische Identifizierung von Patienten und auch ihre Authentisierung (…) erheblich erleichtern“.

Ärzte: Die Anlage 4a des Bundesmantelvertrags (BMV-Ä und EKV Anlage 4a) setzt die Umsetzung der MUSS-Anforderungen des Sicherheitskonzeptes der gematik voraus. Die Ärzteschaft ist zur Identitätsprüfung verpflichtet, kann diese aber ohne vorausgegangene zweifelsfreie Zuordnung der eGK zur Person durch Bestätigung durch eine vom Benutzer unabhängige Instanz nicht erfüllen. Der 112. Deutsche Ärztetag vom 19 - 22. Mai 2009 hat deshalb folgende Entschließung gefasst: „Die Krankenkassen werden aufgefordert sicherzustellen, dass die Fotos, die die Versichertenkarten schmücken sollen, tatsächlich den Versicherten darstellen.“ ^[9]

Versicherte: Die Diskrepanz zwischen den MUSS-Anforderungen des gematik-Sicherheitskonzeptes und der geplanten Umsetzung durch die Krankenkassen hat zu Klagen und Widersprüchen von Versicherten geführt. Die Artikel–29-Datenschutzgruppe führt dazu aus, dass „ein Mangel an geeigneten Authentifizierungsverfahren zur Entstehung von Betrugsmustern führen und das Vertrauen der Nutzer in die elektronische Kommunikation beeinträchtigen könnte“ ^[10] .

Krankenkassen: Die für die Ausgabe der eGK verantwortlichen Krankenkassen haben entgegen dem gültigen Sicherheitskonzept der gematik, den Forderungen der Datenschutzgruppe der EU, den Anforderungen des Bundesdatenschützers und damit auch entgegen den relevanten Gesetzen keine Bestätigung der Identität durch eine vom Benutzer unabhängige Instanz etabliert und für die Lichtbilder keine Identitätsprüfung vorgesehen. Sie verlassen sich ausschließlich auf ungeprüfte Selbstangaben der Versicherten. Die im gematik-Sicherheitskonzept geforderte Adressprüfung durch eine vom Benutzer unabhängige Instanz ist in den derzeitigen Verfahren gleichfalls nicht vorgesehen. Gemäß dem verbindlichen Sicherheitskonzept der gematik sind die Krankenkassen als Herausgeber der eGK für die Einhaltung der Anforderungen verantwortlich. „Die Erreichung der Schutzziele und die Wirksamkeit und Konsistenz der gewählten Prozesse sowie der einzelnen Prozessschritte ist vom Kartenherausgeber zu gewährleisten.“ ^[11]

eHealth-BCS-Terminals: Die Ablösung der bisherigen Krankenversichertenkarte (KVK) durch die neue elektronischen Gesundheitskarte (eGK) bedeutet auch, dass im Vorfeld der bundesweiten Einführung erst einmal ein flächendeckendes Rollout von Kartenlesegeräten, welche die neue Karte verarbeiten können, stattfinden muss. Diese Geräte werden eHealth-BCS-Terminals genannt. Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren diesen Vorgang größtenteils. Ärzte erhalten über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVn), Zahnärzte über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVn) eine so genannte Erstattungspauschale für das Kartenlesegerät-Rollout. Erstattungsfähig sind jedoch nur Geräte, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Zu den Voraussetzungen gehören u. a. Zertifizierungen durch die gematik, das Bundesamt für Sicherheit (BSI) und den TÜVIT. Ob die Geräte mit der eingesetzten Praxissoftware funktionieren, muss beim Hersteller der Praxissoftware abgeklärt werden. Dieser muss die Geräte korrekt in seiner Software integriert haben, damit ein reibungsloser Praxisablauf möglich ist.

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  Kartenlesegerät: CardStar medic 2, celectronic

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  Kartenlesegerät: Hypercom medHybrid

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  Kartenlesegerät: Orga 930 M

Pflichtteil

Die eGK muss alle Daten enthalten, die bereits auf der KVK gespeichert waren (§ 291a Abs. 2 Halbsatz 1 SGB V). Nach § 291 Abs. 2 SGB V sind also zu speichern:

1. Die Bezeichnung der ausstellenden Krankenkasse, einschließlich eines Kennzeichens für die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnsitz hat,
2. Familienname und Vorname des Versicherten,
3. Geburtsdatum,
4. Geschlecht,
5. Anschrift,
6. Krankenversichertennummer,
7. Versichertenstatus, für Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 in einer verschlüsselten Form,
8. Zuzahlungsstatus,
9. Tag des Beginns des Versicherungsschutzes,
10. bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs.

Die Angaben zum Geschlecht und zum Zuzahlungsstatus, wie auch die Aufnahme eines Lichtbildes des Versicherten, sind erst durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14. November 2003 als verpflichtend eingeführt worden. Die Angaben waren auch in der KVK spätestens zum 1. Januar 2006 aufzunehmen (§ 291 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist, erhalten eine Krankenversichertenkarte ohne Lichtbild.

Weitere medizinische Daten

Während auf der KVK nur die oben genannten Daten gespeichert werden durften, muss die eGK geeignet sein,

• Daten nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V, also ärztliche Verordnungen (sog. eRezept) und den Berechtigungsnachweis für EU-Ausländer (sog. Europäische Krankenversicherungskarte) zu speichern,

Darüber hinaus muss die Gesundheitskarte geeignet sein, folgende freiwillige Anwendungen zu unterstützen, insbesondere das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von

1. medizinischen Daten, soweit sie für die Notfallversorgung erforderlich sind (Notfallversorgungsdaten),
2. den sogenannten elektronischen Arztbrief,
3. Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (persönliche Arzneimittelrisiken und -unverträglichkeiten),
4. die sogenannte elektronische Patientenakte,
5. weitere von Versicherten selbst oder für sie zur Verfügung gestellte Daten (Patientenfach), sowie
6. Daten über in Anspruch genommene Leistungen und deren vorläufige Kosten für die Versicherten.

Dabei können, weil der Speicherplatz – nicht nach den gesetzlichen Vorgaben, aber nach der geplanten technischen Umsetzung – auf der eGK begrenzt ist (32 kB), nur bis zu 8 eRezepte und die Notfalldaten ^[12]auf der eGK selbst speicherbar sein. Die übrigen freiwilligen Anwendungen wie z. B. eine Patientenakte werden auf Servern der sog. Telematik-Infrastruktur abgelegt.

Die komplizierte Gliederung des Gesetzes ist teilweise durch differenzierende Regelungen zur Speicherung der Daten und zum Zugriff auf diese Daten zu erklären. Während die Speicherung von Daten nach Abs. 3 nur nach vorheriger Einwilligung gegenüber den Zugriffsberechtigten zulässig ist (§ 291a Abs. 3 Satz 3 und 4; Abs. 5 SGB V), dürfen die Daten nach Abs. 2 auch ohne vorherige Einwilligung des Versicherten gespeichert werden. Auch nach Abs. 2 gespeicherte ärztliche Verordnungen müssen jedoch nach § 291a Abs. 6 SGB V gelöscht werden.

Sicherheitsmodelle

Bei vielen Patientenkarten wird auf eine zentrale Verwaltung der Daten gesetzt. Das ist für die Identitätsfeststellung (Name, Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnsitz usw.) notwendig, um Verwechslungen von datengleichen Personen zu verhindern und bedeutet noch nicht, dass all diese Daten auch physisch in einem einzigen Rechenzentrum geführt würden. Eine zentrale Gesundheitsdatenspeicherung ist damit ebenfalls nicht zwingend verbunden und ist auch aus Verantwortungs- und Sicherheitsgründen umstritten (Verantwortung einer Stelle für alle Daten aller Betroffenen).

Dennoch müssen Patientendaten bei einer Überweisung in ein anderes Krankenhaus irgendwie transferiert werden. Ein Sicherheitsmodell, das dies realisieren kann, ist das BMA-Modell (British Medical Association), welches Regeln im Umgang mit Patientendaten definiert. Bei dem BMA-Modell handelt es sich um ein Sicherheitsmodell (eng. Policy) für klinische Informationssysteme. Das Modell wurde 1996 von Ross Anderson ^[13]. im Auftrag der British Medical Association ausgearbeitet.

Das Modell beschreibt sicherheitskritische Regeln darüber, wie ein klinisches Informationssystem umgesetzt werden kann. Prinzipiell basiert es auf einer dezentralen Verwaltung der Zugriffsberechtigung und führt Maßnahmen gegen Identitätsdiebstahl, Missbrauch durch interne Mitarbeiter ein. Weiterhin werden auch Regeln in Bezug auf die Verschlüsselung sowie Regeln für die Zugriffsberechtigung bei Transfer von Patientendaten (Überweisung) vorgegeben.

Der Zugriff auf Patientendaten wird durch den Patienten selbst und durch das medizinische Fachpersonal freigegeben, dies bedeutet, dass kein Zugriff für technische Administratoren (IT-Mitarbeiter) vorgesehen ist. Für Notfälle (Bewusstlosigkeit) und Sonderfälle (defekte Karte) gibt es spezielle Kategorien von Daten (life@risk), welche für das medizinische Personal immer einsehbar sind. Um Identitätsdiebstahl zu verhindern, ist eine Benachrichtigung des Patienten vorgesehen falls medizinisches Personal die Patientendaten über ihren Kompetenzbereich freigeben (Abteilung, Praxis, Spital). Somit kann der Patient im Falle eines Diebstahls reagieren.

Das Modell vereint Eigenschaften des Clark-Wilson-Modell, welches primär im Finanzsektor eingesetzt wird, mit dem Bell-LaPadula Sicherheitsmodell, welches primär im militärischen Bereich eingesetzt wird. Das BMA-Modell ist generell anwendbar auf Daten, die dem Datenschutz unterstehen. Das Modell wurde von der UEMO European Medical Organisation übernommen.

In Österreich ist 2007 eine dezentrale Lösung in Diskussion: „Faktum ist, dass ELGA keine zentrale Speicherung personenbezogener Gesundheitsdaten vorsieht, sondern die Dokumenten Registry lediglich Verweise auf die lokal bei den GDAs [Gesundheitsdiensteanbietern] gespeicherten Daten enthält. ELGA nimmt daher auch keine organisatorischen Eingriffe in die Dokumentation vor.“^[14]

Fakten zum Datenschutz

Es liegt bisher keine veröffentlichte Nachweisführung vor, dass die eGK die Anforderungen zum Stand der Technik nach den international gültigen (und vom BSI mit verfassten) Normen (ISO/IEC 15408) erfüllt.

Die Politik kann lediglich erkennen, dass sich auf der bisherigen veröffentlichten Grundlage die bestehenden Widerstände nicht abbauen lassen, fällt aber keine Entscheidungen, diesen Stand zu verändern.

Gesetzliche Grundlagen zum Datenschutz

Zum Datenschutz im Zusammenhang mit der eGK gelten vielfältige und komplizierte Regelungen. Es sind jedoch keine Sanktionen bestimmt, die im Falle des Verstoßes gegen die Anforderungen greifen sollen.

Zunächst wird für alle Daten auf die Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes zu mobilen personenbezogenen Speicher- und Verarbeitungsmedien (§ 6c BDSG) verwiesen. Daraus ergeben sich

• ein Auskunftsrecht über den Inhalt der gespeicherten Daten und ihre Herkunft (§ 19 und § 34BDSG)
• ein Berichtigungsanspruch hinsichtlich falscher und ein Löschungsanspruch hinsichtlich unzulässig gespeicherter Daten (§ 20 und § 35 BDSG)

jeweils gegenüber öffentlichen und nicht-öffentlichen Stellen.

Darüber hinaus schränkt § 291a Abs. 4 SGB V den Zugriff auf die Daten auf Zugriffsberechtigte ein. Auf die Daten nach Abs. 2 - insbesondere also ärztliche Verordnungen (eRezept) - dürfen außer dem Versicherten, der auch ein Zugriffsrecht hat, nur Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, aber auch deren Gehilfen und sonstige Erbringer ärztlich verordneter Leistungen zugreifen; auf die Daten nach Abs. 3 außerdem Psychotherapeuten und auf die Notfalldaten nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 in Notfällen auch Angehörige eines anderen Heilberufs.

Die Beschränkung des Zugriffs auf Zugriffsberechtigte muss durch technische Vorkehrungen abgesichert werden^[15].

• Hinsichtlich der Daten nach Abs. 3 (außer den Notfalldaten) ist dabei eine doppelte Autorisierung durch den Versicherten (gegenwärtig geplant ist eine PIN) und den Zugriffsberechtigten (also zum Beispiel Arzt) durch den sogenannten elektronischen Heilberufsausweis vorgesehen, der über eine Möglichkeit zur sicheren Authentifizierung und über eine qualifizierte elektronische Signatur verfügen muss.
• Hinsichtlich der Notfallversorgungsdaten reicht der elektronische Heilberufsausweis,
• und hinsichtlich der Daten nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 (eRezept) ein entsprechend gesicherter Berufsausweis oder ein vom Versicherten für den jeweiligen Zugriff autorisiertes geeignetes technisches Verfahren.

Weiter sind mindestens die letzten 50 Zugriffe für Zwecke der Datenschutzkontrolle zu protokollieren. Eine Verwendung der Protokolldaten für andere Zwecke ist unzulässig. Die Protokolldaten sind durch geeignete Vorkehrungen gegen zweckfremde Verwendung und sonstigen Missbrauch zu schützen (§ 291a Abs. 6 SGB V). Ziel dieser Protokollierung ist es, dass „es dem Versicherten und nur ihm erlaubt [wird], Zugriffe zu seinen Daten zu verfolgen und retrospektiv Verletzungen von Datenschutz und Datensicherheitsvorschriften feststellen zu können.“ ^[16]

Schließlich sind die Daten auf der eGK nach § 97 Abs. 2 Satz 2 StPO beschlagnahmefrei.

Argumente gegen die bestehende Kritik am Datenschutz

Der genannten Kritik am Datenschutz wird von Datenschutzbehörden entgegen gehalten, dass die informationelle Selbstbestimmung der Patienten sowohl durch das geltende Recht als auch durch technische Maßnahmen wirksam geschützt werde. Die elektronische Gesundheitskarte sei geradezu als „Modellvorhaben“ anzusehen, das die Anforderungen des informationellen Selbstbestimmungsrechts vorbildlich umsetze.^[17]

Auch der Datenschutzbeauftragte des Landes Schleswig-Holstein Thilo Weichert entgegnete im Gesundheitsausschuss auf einen vom damaligen Staatssekretär im Gesundheitsministerium, Daniel Bahr (FDP), gestellten Antrag zum Moratorium für die elektronische Gesundheitskarte: „Tatsächlich kann dieses Sicherheitsinstrumentarium als ausreichend zur Wahrung des Datenschutzes angesehen werden, ja sogar als vorbildlich. Besonders bestechend ist bei der Konzeption, dass die sensiblen Medizindaten verschlüsselt abgelegt werden und das Lesen dieser Daten technisch nur mit Hilfe eines auf der eGK befindlichen privaten Schlüssels möglich ist. […] Diese Konstruktion bedeutet, dass – technisch – die Verfügungshoheit über die Medizindaten tatsächlich beim Patienten liegt. Dieses Konzept ist durch die gesetzliche Regelung vorgegeben: Abgesehen von der Nutzung der eGK als Identifizierungskarte und zur Übermittlung von elektronischen Rezepten sollen sämtlichen Anwendungen bzw. Funktionalitäten für den Patienten freiwillig sein. D.h. der Patient soll – durch Bereitstellung der Karte und Eingabe der PIN – selbst entscheiden, wer seine Daten auf die Karte schreiben und wer sie lesen darf. […] Dies hat zur Folge, dass es zur Wahrung der Vertraulichkeit der Daten überhaupt nicht darauf ankommen darf und kann, ob diese auf einem zentralen oder auf vielen dezentralen Servern oder gar nur auf der Karte gespeichert werden. […] In jedem Fall ist die individuelle Autorisierung des Zugriffs durch den Betroffenen technisch zwingend. Also auch bei einer zentralen Datenablage wäre einer dritten Stelle jeweils nur die Entschlüsselung eines einzelnen Datensatzes, dessen Schlüssel verfügbar ist, möglich. Eine Kenntnisnahme aller Patientendaten ist nicht nur rechtlich verboten, sondern soll technisch auch unmöglich sein. Der Zugriff auf Anwendungen setzt regelmäßig die Autorisierung des Patienten unter Einsatz der eGK und des (Zahn-) Arztes über eine HPC voraus.“ ^[18]

Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz

Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz, Peter Schaar, erkennt bei der elektronischen Gesundheitskarte keine grundsätzlichen datenschutzrechtliche Probleme. Er verweist darauf, dass grundsätzlich alle medizinischen Daten nur mit ausdrücklicher Einwilligung des Patienten gespeichert werden dürfen. Ohne Einwilligung dürfen lediglich die Daten gespeichert und weitergeben werden, die für das elektronische Rezept erforderlich sind. Das Zugriffskonzept sei technisch und rechtlich so ausgestaltet, dass das Patientengeheimnis auch gegenüber und zwischen Angehörigen der Heilberufe gewahrt bleibe. Zudem würden auch die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung eingehalten.^[19]

Der Jahresbericht (2008) des Berliner Datenschutzbeauftragten Alexander Dix argumentiert ebenfalls für die umfassende Einführung der Telematik-Infrastruktur und betont vor dem Hintergrund heutiger unsicherer Patientenakten: „Die Sicherheitskonzepte für die elektronische Gesundheitskarte und insbesondere die elektronische Patientenakte als deren Anwendung sollten als Maßstab für alle patientengeführten Gesundheitsakten im Internet herangezogen werden.“ ^[20]

Aktuelle Datenschutzsituation

• Datenschützer kritisieren seit langem den Umgang mit sensiblen Patientendaten in deutschen Arztpraxen und Kliniken sowie die heutige Art der Kommunikation zwischen den Ärzten: „Prüfungen von Datenschutzaufsichtsbehörden zeigen teilweise katastrophale Zustände: Patientenunterlagen liegen für Besucher einsehbar im Stations- oder Behandlungszimmer. In Patientenaktenarchiven gehen Menschen unkontrolliert ein und aus. EDV-Dienstleister können ungehindert auf Daten zugreifen und diese lesen, sogar manipulieren. Arztbriefe werden unverschlüsselt im Internet per E-Mail verschickt. In der Klinik findet keine Abschottung der sensiblen Informationen statt.“ ^[21]

• Bereits seit Jahren werden umfangreiche Datensätze im Rahmen der Hausarztverträge, Disease-Management-Programme und Integrierte Versorgung-Verträge an die Kassen namentlich übermittelt. Die Teilnahme an diesen Programmen ist für Kassenärzte freiwillig. Der neue Hausarztvertrag in Baden-Württemberg sieht vor, dass Patientendaten zentral gespeichert werden sollen. Die Bundesärztekammer hat Bedenken wegen der Sicherheit.^[22]

• Seit Jahrzehnten übermitteln Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenversicherung, Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten alle Abrechnungsdaten ihrer Patienten inklusive Diagnosen und Verdachtsdiagnosen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Heutzutage erfolgt dies fast ausschließlich im maschinenlesbaren KVDT-Format. Die Patientinnen und Patienten werden über diesen Datentransfer in der Regel nicht informiert.

• Die Daten der Privatpatienten werden in vielen Fällen ebenfalls elektronisch an Privatärztliche Verrechnungsstellen übermittelt, nicht selten ohne Zustimmung der Patienten. Die privaten Krankenkassen wiederum speichern die Daten und Diagnosen ihrer Versicherten elektronisch.

• Berufsgenossenschafts (BG)-Ärzte melden inzwischen auch alle Daten und Diagnosen überwiegend elektronisch im DALE-UV-Verfahren. Die Übermittlung erfolgt in der Regel ohne explizite Zustimmung der Patienten. Die BGen speichern und verarbeiten diese Daten in ihren Computern.

• Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen sind gem. §301 SGB V verpflichtet, Abrechnungsdaten einschließlich der kodierten Diagnosen und Therapien elektronisch an die Kostenträger zu übermitteln.^[23] Praktisch keine dieser Anwendungen ist zugriffsgeschützt durch den elektronischen Heilberufsausweis oder eine eGK mit PIN. Auch liegen die Daten auf den Computern mit den Namen der Patienten im Klartext und nicht – wie bei der eGK geplant – pseudonymisiert.^[24]

Zeitlicher Ablauf der Einführung

Die eGK ist bisher nicht bundesweit eingeführt. Es gibt keine gültige Planung für die Einführung. Die technischen Anforderungen zur eGK wurden seit Zertifizierung des Vorschlags der gematik GmbH in 2008 bisher nicht überarbeitet, sind mithin gegenüber dem aktuellen Stand der Technik veraltet. Dies gilt allemal, da die international gültige Norm ISO/IEC 15408 zur Nachweisführung ein Jahr jünger ist als die veröffentlichten Zertifikate.

Überholte Planungen

Als Auslöser für die Planung einer elektronischen Krankenakte gilt der Skandal um Lipobay im Jahr 2001. Die Untersuchung der schädlichen Nebenwirkungen des Präparates wurde erschwert, da es kaum Aufzeichnungen gab, welche anderen Medikamente die betroffenen Patienten einnahmen, so dass Wechselwirkungen nur schwer erkannt werden konnten. Eine Studie der Unternehmensberatung Roland Berger schlug eine Chipkarte vor, auf der alle Verschreibungen von Medikamenten gespeichert werden sollten, und die beim Eintrag eines neuen Präparates automatisch potentielle Wechselwirkungen analysieren und gegebenenfalls eine Warnung ausgeben sollte.^[25] Diesem Vorschlag wurde nach Anhörung von Ärzten, Krankenkassen, Datenschützern und anderen Beteiligten weitere Funktionen hinzugefügt.

Im Jahr 2003 wurde vom damaligen Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung nach einer europaweiten Ausschreibung das Projektkonsortium „bIT4health“ (=better IT for better health), bestehend aus den Unternehmen IBM Deutschland, dem Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation (IAO), der SAP Deutschland, der InterComponentWare und der ORGA Kartensysteme (jetzt: Sagem Orga) beauftragt, herstellerneutral die optimalen Rahmenbedingungen und Voraussetzungen für die bundesweite Einführung der elektronischen Gesundheitskarte vorzubereiten. Im Mittelpunkt der Arbeiten des Projekts „bIT4health“ stand die Definition einer Telematik-Rahmenarchitektur und Sicherheitsinfrastruktur. Das Projektkonsortium begleitet die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte über die Definitionsphase der Rahmenarchitektur hinaus während der Testphase bis hin zur Einführung und dem ersten Betriebsjahr.

gescheiterter Beginn

Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 wurde die Einführung der eGK zum 1. Januar 2006 in § 291a SGB V gesetzlich festgeschrieben. Für die Einführung und künftige Weiterentwicklung der eGK haben die Spitzenverbände der Selbstverwaltung im Januar 2005 die Betriebsorganisation gematik (Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH) gegründet.

Die Umsetzung zum 1. Januar 2006 scheiterte jedoch. Am 27. September 2005 hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) deshalb eine Ersatzvornahme angekündigt. Danach werden die Rahmenbedingungen zur Umsetzung des Projektes vom BMG neu geordnet und unter seiner Leitung die weiteren Arbeiten gesteuert. Zuvor waren mehrfach Abstimmungen unter den Gesellschaftern der gematik gescheitert und die Zeitpläne von BMG und gematik schienen nicht vereinbar.

Im Zuge dieser Neuordnung wurde am 5. Oktober 2006 mit Wirkung zum 12. Oktober 2006 eine Neufassung der Verordnung über Testmaßnahmen für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (Elektronische Gesundheitskarten-Verordnung – GesKVO) erlassen. Die Verordnung sieht ein vierstufiges Testverfahren vor (§ 5 GesKVO), nach dem von Tests unter Laborbedingungen mit Testdaten über den Test durch Zugriffsberechtigte mit Testdaten und Echtdaten zum Test in Testregionen übergegangen werden sollte.

regional eingeschränkter Basis-Rollout in der Region Nordrhein am 1. Oktober 2009

Die Einführung der eGK startete am 1. Oktober 2009, vorerst nur im KV-Bezirk Nordrhein in Nordrhein-Westfalen. Mit der Zeit sollen weitere Regionen folgen („Rollout“), beginnend mit angrenzenden. Zuletzt soll die eGK bundesweit eingesetzt werden.^[26]

Der PKV-Verband legte für die privaten Krankenversicherungen am 1. Juli 2009 seine Teilnahme am Basis-Rollout der eGK auf Eis. Er begründete dies mit der fehlenden Investitionssicherheit.^[27]

Nach der Bundestagswahl 2009 und Koalitionsvertrag vom 24. Oktober 2009

Im Koalitionsvertrag (Bund) von Union und FDP (24. Oktober 2009) heißt es zur eGK und dem weiteren zeitlichen Ablauf (Zeile 4143–4152): „Datensicherheit und informationelle Selbstbestimmung der Patienten sowie der Versicherten haben für uns auch bei Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte höchste Priorität. Vor einer weitergehenden Umsetzung werden wir eine Bestandsaufnahme vornehmen, bei der Geschäftsmodell und Organisationsstrukturen der Gematik und ihr Zusammenwirken mit der Selbstverwaltung und dem Bundesministerium für Gesundheit, sowie die bisherigen Erfahrungen in den Testregionen überprüft und bewertet werden. Danach werden wir entscheiden, ob eine Weiterarbeit auf Grundlage der Strukturen möglich und sinnvoll ist.“ Nach dem folgenden Spitzentreffen infolge dieses Koalitionsvertrages stellen das Bundesministerium für Gesundheit, der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in einer gemeinsamen Pressemitteilung vom 18. November 2009 zum weiteren Ablauf der Einführung der eGK unter anderem fest: „Angesichts der Ergebnisse der Testvorhaben gilt es, den weiteren Ausbau der Infrastruktur konsequent darauf auszurichten, dass die Praxistauglichkeit für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte, die Verbesserung der Qualität der Behandlung für die Patientinnen und Patienten sowie die Sicherheit im Vordergrund stehen. Nur so ist es möglich, die notwendige Akzeptanz der Telematikinfrastruktur insbesondere bei den Versicherten und Ärzten zu gewinnen.“

Anfang 2010 berieten die beteiligten Gesellschafter der gematik (u. a. GKV-Spitzenverband, Bundesärztekammer) in Abstimmung mit u. a. dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik und dem Bundesministerium für Gesundheit über das weitere Vorgehen im Hinblick auf die Zusammensetzung und Aufgaben der gematik, die weiteren Funktionen der Gesundheitskarte und insbesondere ob die Ärzte verpflichtet werden „online“ zu gehen.^[28]

Auf der CeBIT 2010 sagte Gesundheitsminister Rösler: Wir gehen schrittweise vor und beginnen mit einer erweiterten und datenschutzrechtlich sicheren Krankenversichertenkarte. Dabei konzentrieren wir uns zunächst auf ein modernes Versichertenstammdatenmanagement und die Notfalldaten. Gleichzeitig werden wir den Wunsch der im Gesundheitswesen Tätigen nach einer sicheren Kommunikationsinfrastruktur schnellstmöglich umsetzen. Sie ermöglicht beispielsweise den Austausch von Arztbriefen zwischen zwei Ärzten.^[29]

In der Pressemitteilung Gesundheitspolitik: Raus aus den ideologischen Schützengräben vom 8. März 2010 fordert der Bundesverband der Verbraucherzentralen: „Zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit und Qualität fordert der vzbv: […] – die Beteiligung aller Leistungserbringer an der sogenannten Telematikinfrastruktur, das heißt Ärzte, Apotheker und Krankenhäuser müssen sich auf die Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte einstellen.“^[30]

Am 19. April 2010 hat die Gesellschafterversammlung der gematik die genannten, im Koalitionsvertrag festgelegten Festlegungen für das weitere Vorgehen der nächsten Jahre getroffen. Zitat "Im Sinne von mehr Effizienz, Schnelligkeit und Reduzierung der Komplexität gibt es künftig eine klare Verteilung der Aufgaben und Verantwortlichkeiten: Die Leistungserbringer werden die alleinige Verantwortung für die medizinischen Anwendungen übernehmen und die Kostenträger die alleinige Verantwortung für die administrativen Anwendungen. Man verständigte sich darauf, zunächst drei Anwendungen einzuführen, mit denen direkt beim Start ein Nutzen für alle Beteiligten erreicht werden kann. Der GKV-Spitzenverband verantwortet ab sofort die Einführung eines online gestützten Versichertenstammdatenmanagements, die Bundesärztekammer die Einführung eines Notfalldatensatzes auf der eGK und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die adressierte Kommunikation der Leistungserbringer. Für die übergreifende Aufgabe der Basis-Telematikinfrastruktur wird der GKV-Spitzenverband gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zuständig sein." Weiter sei laut gematik und Spitzenverband Bund der Krankenkassen ein Beschluss über die verpflichtende Online-Anbindung, insbesondere der Arztpraxen, entgegen früheren anderslautenden Meldungen bis heute nicht gefasst worden, da die Vertreter der Leistungserbringer dagegengestimmt hätten. ^{[31] [32]}

Zuletzt geplante weitere Vorgehensweise

Die Vorgehensweise bei der Einführung wurde inzwischen dahingehend verändert, dass in Absprache mit der Projektgesellschaft Gematik die Kartenausgabe der Kassen erst dann erfolgen soll, wenn alle Ärzte die notwendigen Lesegeräte besitzen. Nach einem neuen Plan des Bundesministeriums für Gesundheit sollen die Krankenkassen verpflichtet werden, bis Ende 2011 mindestens 10 Prozent ihrer Mitglieder mit einer eGK auszustatten. Bei Unterschreiten soll eine Vertragsstrafe drohen. ^[33]

Stand 2011

Laut früherem Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) waren die geplanten Funktionen der Karte als elektronisches Rezept und elektronische Patientenakte vorerst gestoppt worden, um die technische Sicherheit der gespeicherten Daten durch die Industrie nachweisen zu lassen. Ab Oktober 2011 ist es nun nach intensiven Vorbereitungen soweit, so das Bundesministerium für Gesundheit. Die Ausgabe der elektronischen Gesundheitskarten durch Krankenkassen an die Versicherten beginnt. Vorerst enthält die elektronische Gesundheitskarte neben einem Lichtbild die gleichen Verwaltungsdaten wie die Krankenversichertenkarte.

Kostenerwartungen

Für die mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte verbundenen Kosten gibt es unterschiedliche Einschätzungen. Bei der Betrachtung der Kosten ist zu berücksichtigen, dass neben den Ausgaben für Karten und Lesegeräte weitere Investitionen erforderlich sind. So sind auch die Kosten für die technische Infrastruktur sowie für Anpassungen an Hard- und Software in Praxen und Krankenhäusern zu berücksichtigen. Weitere geplante Funktionen der elektronischen Gesundheitskarte können zusätzliche Kosten verursachen (z. B. Heilberufsausweis, Signaturdienste).

Bei der Vorstellung der Rahmenarchitektur auf der CeBIT 2004 ging die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt noch von Einführungskosten in der Höhe von 700 Mio. Euro bis 1 Mrd. Euro aus.^[34] Ärztevertreter und Krankenkassen einigten sich wenige Monate später auf Eckpunkte der Finanzierung. Für die Einführung der Gesundheitskarte wurden nunmehr 1,6 Mrd. Euro veranschlagt. Die Kassen sollten den größten Teil übernehmen. Für Ärzte, Kliniken und Apotheker war eine Beteiligung in Höhe von 600 Mio. Euro vorgesehen.^[35]

Am 24. November 2006 veröffentlichte der Chaos Computer Club eine Kosten-Nutzen-Analyse von Booz Allen Hamilton (jetzt Booz & Company). Diese im Auftrag der gematik erstellte Analyse ergab, dass nicht nur die Einführung, sondern auch die weitere Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte enorme Kosten verursachen wird. Die Analyse bezog sich auf einen Zeitraum von zehn Jahren. Der CCC schrieb dazu auf seiner Homepage: „In bester Tradition staatlicher Software-Großprojekte wird hier sehenden Auges ein weiteres extrem kostenträchtiges Prestigeprojekt angegangen, dessen Nutzen in keinem sinnvollen Verhältnis zu den Risiken und absehbaren Problemen steht. Eine erste Sichtung der Daten deutet auf eine massive Kostenexplosion bei der Einführung der Gesundheitskarte und ein weiteres Technologie-Desaster hin.“^[36]

In einer Studie aus dem Jahr 2009 veranschlagte Booz Allen Hamilton die Kosten der Einführung auf 2,8 bis 5,4 Milliarden Euro für einen Zeitraum von fünf Jahren.^[37]

Nach Recherchen des ARD-Magazins „Monitor“ im Juli 2009 geht die Entwicklungsfirma der elektronischen Gesundheitskarte bereits von einer Verdoppelung der ursprünglich geplanten Kosten aus. Im am ungünstigsten anzunehmenden Fall gehe man von einer vollständigen Funktionsfähigkeit erst in acht bis zehn Jahren aus, so der Pressesprecher der Firma gematik, Daniel Poeschkens, gegenüber Monitor. Die Gesamtkosten könnten dabei nach den internen Szenarien sogar auf 14,1 Milliarden Euro anwachsen.^[38]

Kritik

Bestehende Ablehnung durch die Ärzteschaft

Der 110. Deutsche Ärztetag im Mai 2007 in Münster hat mit einer Mehrheit von 111 zu 94 Stimmen beschlossen, die eGK in der heute vorliegenden Form abzulehnen und neue Wege zu gehen, die eine größere Datensicherheit und eindeutige Aussagen über die Finanzierbarkeit aufweisen. Die Aufgabe, diese neuen Wege aufzuzeigen, wurde an den 111. Ärztetag weitergegeben, der im Mai 2008 in Ulm stattfand und seine Kritik an der elektronischen Gesundheitskarte in der jetzigen Form erneuerte. ^[39] Der 111. Ärztetag verlangte einen Stopp der Tests. Bei der Mehrheit der Delegierten überwogen die datenschutzrechtlichen Bedenken gegen die zentrale Speicherung der Patienteninformationen. Die eGK wird nach jetziger Planung lediglich ein Schlüssel zu diesem Datenreservoir sein. Im Oktober 2008 hatte die eGK-Gesellschaft gematik auf Betreiben der Bundesärztekammer (BÄK) den Test eines alternativen Konzepts beschlossen, bei dem die Daten in der Hand des Patienten verbleiben sollen – etwa auf einem USB-Stick. ^[40] Eine Untersuchung zur Eignung dezentraler Speicherung wurde vom Fraunhofer-Institut für Offene Kommunikationssysteme (FOKUS) durchgeführt. Diese kommt zu dem Ergebnis, dass ein USB-Stick als dezentraler Speicher nicht geeignet ist. Als optionale Ergänzung zur EGK wird eine EGK-Version (EGK-M, EGK-M+) vorgeschlagen, die über einen größeren Speicher verfügt und laut FOKUS für die absehbaren Anwendungen ausreichend sein soll.^[41]

Anhaltende Kritik der Ärzteschaft

Der 113. Deutsche Ärztetag beschloss am 14. Mai 2010 mit 105 zu 86 Stimmen, das Projekt Gesundheitskarte „in der weiterverfolgten Zielsetzung endgültig aufzugeben“. Als Begründung wurde wie seit Jahren vor allem die befürchtete zentrale Datenspeicherung, die Möglichkeit eines unbefugten Zugriffs auf sensible Patientendaten und die hohen Kosten des Projekts genannt. Trotz der „sachlichen Argumentation“ und des Appells des Telematikbeauftragten der Bundesärztekammer, Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, „aktiv und konstruktiv an der Entwicklung der Telematik und Telemedizin mitzuarbeiten“, kündigte beispielsweise der Vertreter Niedersachsens, Dr. med. Axel Brunngraber, weitere kostenverursachende Blockaden an: „Wir haben in den vergangenen Jahren wichtige Bollwerke geschaffen und das Projekt auf Jahre hin gestoppt, und das werden wir auch weiter durchhalten“. Dass jedoch der elektronische Heilberufeausweis und die Telemedizin im Allgemeinen nützlich für die Patientenversorgung sein können, wurde auf dem Ärztetag mehrheitlich betont. ^[42]

Allgemeine Kritik

• Kritiker bezweifeln die Richtigkeit der Angaben zum erwarteten Nutzen der elektronischen Gesundheitskarte ebenso wie die Korrektheit der offiziellen Kostenschätzungen, auch was die zu erwartenden Einsparungen betrifft. Insbesondere die fehlende Kalkulation der Handhabungs- und Betriebskosten wird von der Ärzteseite angemahnt. Ein Szenario, in dem Patienten mit der Handhabung der Karte und Eingabe ihres PIN-Codes für Vorgänge wie dem Schreiben von medizinischen Daten (Notfalldaten/Patientenakte) den Arbeitsablauf in einer Praxis nachhaltig verzögern, wird ebenso gefürchtet, wie technische Schwierigkeiten bei der Zuverlässigkeit des Verbindungsaufbaus mit den Datenservern im Internet und der damit gefährdeten Verfügbarkeit wichtiger Daten der zu behandelnden Patienten. Zum Thema PIN-Eingabe bei der elektronischen Gesundheitskarte sagte Bundeskanzlerin Angela Merkel in ihrer Rede beim Zukunftskongress Gesundheitswirtschaft des Bundesgesundheitsministeriums: „Wer sich drei PIN-Nummern merken kann, schafft es vielleicht auch, sich noch eine vierte zu merken. Wenn es gar nicht geht, muss man sich diese Nummern – ich weiß, das soll man eigentlich nicht tun – irgendwo hinschreiben, wo sie keiner findet.“ ^[43]

• Auch eine im ersten Moment so einfache und plausible Anwendung wie das elektronische Rezept offenbarte im sog. 10.000er Feldtest Probleme, da unter anderem die eingesetzte Arztsoftware (deren Zulassung die Kassenärztliche Bundesvereinigung verantwortet) noch nicht den gestellten Anforderungen entsprach. Die gematik bemängelt im Zwischenbericht zum 10.000er Test (Stand 18. Juli 2008) ein „deutliches Delta“ im Support durch die Software-Hersteller. ^[44]

• Scharfe Kritik an der für den 1. Oktober 2009 geplanten Einführung der elektronischen Gesundheitskarte übte der Regierungsberater Prof. Jürgen Wasem. Gegenüber dem ARD-Magazin Monitor erklärte er, die Karte werde „primär aus politischen Gründen“ an den Start gehen. „Ökonomisch wird sie ein Minusgeschäft sein, das letztlich die Versicherten zahlen“, so Wasem, der einer der wichtigsten Berater von Ex-Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) ist. Wasem ist Vorsitzender des Bewertungsausschusses für ärztliche Leistungen und des „Wissenschaftlichen Beirats“ zum Risikostrukturausgleich. Da die Karte nicht alle Leistungen erbringe, solle auf den geplanten Start zunächst verzichtet werden, so Wasem. ^[45]

Darstellung des gläsernen Patienten auf der Demonstration Freiheit statt Angst

• Es bestehen auch grundsätzliche datenschutzrechtliche Bedenken bezüglich der Übermittlung und Speicherung von persönlichen Daten auf Servern der Telematikinfrastruktur. Allerdings sprechen sich manche Datenschützer (siehe Argumente gegen Kritik am Datenschutz) dennoch für die Einführung der Gesundheitskarte aus, weil sie die heutige laxe Praxis beim Umgang mit Patientendaten beenden könne. So sagt zum Beispiel der Landesdatenschutzbeauftragte Thilo Weichert zum Sicherheitskonzept der elektronischen Gesundheitskarte: „Tatsächlich kann dieses Sicherheitsinstrumentarium als ausreichend zur Wahrung des Datenschutzes angesehen werden, ja sogar als vorbildlich.“^[18]

• Einige Krankenkassen, Ärzteverbände und Politiker bezweifeln, dass der geplante Termin für die Einführung eingehalten werden kann. Sie befürchten ähnliche Schwierigkeiten wie bei der Einführung der LKW-Maut in Deutschland. Zudem befürchten Kritiker, dass die Karte das Recht der Bürger auf informationelle Selbstbestimmung verletzt. Hierzu gibt es bereits Stimmen von Politikern und Spitzenmanagern der Krankenkassen, die das Freiwilligkeitsprinzip der Datenspeicherung auf der Gesundheitskarte verlassen wollen. Ärzte und Datenschützer warnen vor der Gefahr des „gläsernen Arztes“ bzw. „gläsernen Patienten“. Nach Meinung des BMG soll der Patient „Herr seiner Daten“ sein und bleiben. Das setzt voraus, dass er in die Lage versetzt wird, die über ihn gespeicherten Daten einsehen zu können. Dafür ist im häuslichen Bereich ein spezielles Lesegerät notwendig; auch muss bei der gewünschten Serverlösung ein Weg eröffnet werden, dem Patienten Zugriff auf seine dort gespeicherten verschlüsselten Daten zu ermöglichen. In Arztpraxen und Apotheken sollen sogenannte Kiosksysteme eingerichtet werden, über die Patienten auf ihre Daten zugreifen können. Inzwischen geht man in der Auslegung der bestehenden datenschutzrechtlichen Rechtslage so weit, dass künftig Patienten ihre Krankheitsdaten selbstständig löschen können und dürfen, was aber wiederum die zielgerichtete Behandlung durch den Arzt erheblich einschränken kann. Eine „geschönte“ oder unvollständige Patientenakte nutzt dem Arzt weniger und kann sogar, auch haftungsrechtlich, gefährlich sein, sofern sich der Arzt ausschließlich auf diese Daten verlässt. Es sind aber natürlich auch Szenarien denkbar, bei denen der behandelnde Arzt auch durch eine ggf. verkürzte Patientenakte in seiner Arbeit deutlich unterstützt werden würde (z. B. Vermeidung von Doppeluntersuchungen/Ausschlüsse in der Anamnese).

• Es gibt auch Kommentare, die in einer selbstständig geführten Patientenakte gerade in Zeiten geforderter Mobilität einen erheblichen persönlichen Nutzen – insbesondere für chronisch Kranke - sehen. (Welt: „Darum will ich für mich die Gesundheitskarte!“^[46]

• Blockadehaltung der Ärzteschaft: „Vordergründig ging es ihnen [der Ärzteschaft] um die Sicherheit der Patientendaten, aber dahinter stand die Angst vor dem gläsernen Arzt.“ so die Welt am 20. November 2009. Mit der Einführung der Gesundheitskarte würde die Arbeit der Ärzte transparenter werden „Viele Ärzte wollen das nicht, weshalb sie die Karte so weit wie möglich blockiert haben“. ^[47]

• Aufgrund der erheblichen Unklarheiten, auch in der Finanzierung – die Kosten werden inzwischen auf 1,5 bis 5 Milliarden Euro geschätzt, und des Widerstandes diverser Lobbygruppen gegen die einzelnen Vorschläge der gematik, wird der Einführungstermin seit Jahren immer wieder verschoben. Einen der Hauptgründe für die schleppende Einführung sehen Experten in der Zusammensetzung der gematik aus je 50 Prozent Kassenvertreter und Leistungserbringer (u. a. Ärzte, Apotheker), da sie die Entscheidungsfindung selbst bezüglich kleinen technischen Details deutlich erschwere. „Die Gesellschaft für Telematik-Anwendungen der Gesundheitskarte, kurz gematik, musste im Laufe ihres fast fünfjährigen Bestehens reihenweise Projektvorgaben einkassieren. Verantwortlich dafür sind in erster Linie ihre Gesellschafter, die Verbände von Krankenkassen, Ärzten, Krankenhäusern und Apothekern – die sogenannte Selbstverwaltung. Die Lobbygruppen machen die gematik nahezu beschlussunfähig, weil sie sich in zentralen Fragen nicht einigen.“ ^[48] „Die Entscheidungsprozeduren der gemeinsamen Selbstverwaltung sind für ein solches Großprojekt zu schwerfällig, die gegenseitige Blockade wird allzu häufig belohnt“, sagt auch Susanne Mauersberg von der Bundesverbraucherzentrale.^[48]

• Die Daten der Mitglieder können an die Krankenkassen übermittelt werden. Dadurch erhalten die Krankenkassen zum einen präzise Informationen über die stationäre Versorgung und die Diagnosen. Die Kassen können aber auch die ambulanten Verordnungsdaten, inklusive arztbezogener Daten und (Verdachts-)Diagnosen, von den KVen bekommen.^[49]

• In den Testregionen wurde ein erheblicher Teil (zwischen 30 und 75 Prozent) der Versichertenkarten und auch der Heilberufskarten durch falsche Eingabe der initialen 6-stelligen PIN dauerhaft gesperrt.

Die Kritik an der gesetzlichen Konzeption hält an (2011). Eine Aktualisierung früherer Planungen auf den Stand der Technik, beispielsweise nach ISO/IEC 15408, aktualisiert zum Datum der weiteren Einführung liegt nicht vor.

Im Unterschied zur bisherigen Krankenversicherungskarte, die „nur“ eine Speicher-Chipkarte war, ist die eGK eine Prozessor-Chipkarte, die erweiterte Möglichkeiten zum Beispiel durch Vorzeigen der digitalen Identität innerhalb der Telematikinfrastruktur eröffnet. Sie kann auch durch private Krankenversicherungen ausgegeben werden^[50]. Die eGK enthält teilweise die Daten, die bereits in der KVK enthalten waren, aber auch jedenfalls die Möglichkeit zur Speicherung weiterer Daten (z. B. Arzneimitteldokumentation).

Kritik am Datenschutz

Ob die elektronische Gesundheitskarte den Datenschutz der Patienten bedroht, ist umstritten. Der Präsident der Freien Ärzteschaft, Martin Grauduszus, behauptete im September 2007, die Gesundheitskarte sei „der Schlüssel zu einer gigantischen Vernetzung des Gesundheitswesens über das Internet – mit zentraler Speicherung – auf Zentralservern − auch der intimsten Patientendaten, intimer Daten der Menschen, unserer Patienten.“ Gesundheits- und Krankheitsdaten würden der Obhut der Ärzte entzogen und verlören damit den Schutz durch die ärztliche Schweigepflicht. Damit schaffe die Gesundheitskarte den „gläsernen Patienten“.^[51] Das Komitee für Grundrechte und Demokratie warnt vor einer „Verwertung der Daten zum Zweck der Kontrolle des Verhaltens von Ärzten und Patienten“. Die elektronische Gesundheitskarte sei als „gigantisches Überwachungsprojekt“ angelegt.^[52]

Gesundheitskarten-Projekte außerhalb Deutschlands

• In Österreich wurde 2005 flächendeckend für alle 8,4 Mio. Versicherte die sogenannte e-card eingeführt.
• In Taiwan wurde im Jahr 2003 flächendeckend für ca. 22 Mio. Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte eingeführt^[53].
• In Slowenien gibt es eine elektronische Gesundheitskarte bereits seit 2000^[54].
• In Frankreich wurde die erste Variante einer entsprechenden Karte 1998 eingeführt und 2007 durch die "Carte Vitale 2" ersetzt^[55].

Siehe auch

• Auslandskrankenschein
• Elektronische Patientenakte
• Elektronischer Einkommensnachweis
• Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC)
• JobCard
• Krankenversicherungskarte
• Security Module Card
• Telemedizin

Literatur

• Bales, Stefan / Dierks, Christian / Holland, Jana: „Die elektronische Gesundheitskarte“, 2007 (Rechtskommentar)
• Borchers, Christian Michael: Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in das Deutsche Gesundheitswesen - Datenschutzrechtliche Probleme und Gefahren strafrechtlich relevanten Missbrauchs. In: Hilgendorf, Eric (Hrsg.): Das Strafrecht vor neuen Herausforderungen. 12, Logos Verlag, Würzburg 2008, ISBN 978-3-8325-1752-6. [6]
• Decker, Oliver: Alles auf eine Karte. Elektronisches Regieren und Gesundheit. Psychotherapeuten Journal 2005, Heft 4, 338-347
• Flügge, Thomas: Die elektronische Gesundheitskarte. Chancen und Risiken, 2006 (Diplomarbeit)
• Hartwig, Renate: Der verkaufte Patient: Wie Ärzte und Patienten von der Gesundheitspolitik betrogen werden Pattloch, München 2008, ISBN 978-3-629-02204-2
• Heinz, Andreas: Koordination und Kommunikation im Gesundheitswesen. Kosten, Nutzen und Akzeptanz der elektronischen Gesundheitskarte, Tectum, Marburg 2009 (Dissertation). ISBN 978-3-8288-9879-0
• Hempel, Volker / Reum, Lutz / Jäckel, Achim: Telemedizinführer Deutschland. Elektronische Gesundheitskarte, 2005
• Hornung, Gerrit: Die digitale Identität. Rechtsprobleme von Chipkartenausweisen, digitaler Personalausweis, elektronische Gesundheitskarte, JobCard-Verfahren. Nomos, Baden-Baden 2005. ISBN 3-8329-1455-2
• Maus, Thomas: Gesundheitskarte und Gesundheitstelematik – 1984 reloaded ? (Vortrag)
• Schmundt, Hilmar: Gelenkte Demokratur. in: Der Spiegel. Hamburg 2006,26 (26.6.). ISSN 0038-7452 (aktueller Stand der Diskussion)
• Stachwitz, Philipp: Weit reichende Folgen für Patienten und Ärzte – Zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte. Technikfolgenabschätzung – Theorie und Praxis 2008. Heft 1, 17. Jg, 52-57 (Download als PDF-Datei, 752 KByte)
• Wagenmann, Uta: Hintergrund: Medizin im Zeitalter der elektronischen Gesundheitskarte [7]
• Weichert, Thilo: Die elektronische Gesundheitskarte. In: Datenschutz und Datensicherheit. Vieweg, Braunschweig 2004, S.391–403. ISSN 0724-4371 (Download als PDF-Datei, 136 KByte)

Weblinks

 Commons: Elektronische Gesundheitskarte – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Deutschland

• Informationen der Bundesärztekammer zur Gesundheitstelematik
• Informationen des Bundesministeriums für Gesundheit zur Gesundheitskarte
• Chaosradio: Die Gesundheitskarte - Die Digitalisierung des Gesundheitswesens Sendung auf Fritz vom 26. Juli 2006, 22:00 Uhr
• Der Beginn eines riesigen Daten-Monstrums - Artikel von www.cio.de
• E-Health-Portal des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)
• Erste Broschüre zur elektronischen Gesundheitskarte des FIfF e.V. (Stand 2005)
• Zweite Broschüre zur elektronischen Gesundheitskarte des FIfF e.V. (Stand 2010)
• Gematik: Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH
• Übersicht über Heise-Meldungen zur elektronischen Gesundheitskarte
• [8]
• Telematik-Arbeitsgemeinschaft der bundesdeutschen Kassenärztlichen Vereinigungen

Schweiz

• Konferenz und Fachmesse u. a. zum Thema Gesundheitskarte Schweiz-bald Schlusslicht in Europa? 25.und 26. Oktober 2005

Einzelnachweise

1. ↑ § 291 SGB V
2. ↑ § 291a SGB V
3. ↑ BT-Drs 15/1525, S 143
4. ↑ Siehe § 291a Abs. 1 und Abs. 2 SGB V, die ausdrücklich auf § 291 Abs. 2 SGB V verweisen
5. ↑ BGBl. I S. 2190
6. ↑ Identitätsdaten als Persönlichkeitsgüter; M. SCHEMITSCH; 2004
7. ↑ Sicherheitskonzept der gematik V2.4.0, Anhang E, S 16.
8. ↑ gematik_ZUL_ Zulassungsverfahren_Prozesse_eGK_V1_2_0_4580, S. 10, 13
9. ↑ http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.6499.7184
10. ↑ 01611/06/DE WP 126 der §29 Datenschutzgruppe 2007
11. ↑ Sicherheitskonzept der gematik V 2.4.0, Anhang E, S.15
12. ↑ Einzelheiten vgl. http://gematik.com/cms/media/dokumente/release_2_3_4/release_2_3_4_fachanwendungen/gematik_NFD_Fachkonzept_V150.pdf Fachkonzept Daten für die Notfallversorgung
13. ↑ Ross J. Anderson: A Security Policy Model for Clinical Information Systems. University of Cambridge Computer Laboratory, 1996, abgerufen am 13. März 2008 (PDF, englisch). 
14. ↑ Machbarkeitsstudie ELGA betreffend Einführung der elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) im österreichischen Gesundheitswesen, Endbericht vom 21. November 2006. Erstellt von IBM Österreich GmbH im Auftrag der Bundesgesundheitsagentur. S. 16
15. ↑ White Paper: Sicherheit. Wie werden Gesundheitsdaten in Zukunft geschützt?
16. ↑ Gesamtarchitektur der Telematik im Gesundheitswesen
17. ↑ Lukas Gundermann: Telematikinfrastruktur der elektronischen Gesundheitskarte: Basis für sichere Datenspeicherung. Dtsch Arztebl 2008; 105(6): A-268
18. ↑ ^{a b} Stellungnahme zur elektronischen Gesundheitskarte anlässlich der öffentlichen Anhörung des Gesundheitsausschusses am 25. Mai 2009, Anträge der Fraktionen FDP und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN
19. ↑ 21. Tätigkeitsbericht des Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit 2005–2006, S. 38.
20. ↑ Bericht des Berliner Beauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit vom 31. Dezember 2008, S. 88
21. ↑ Dr. Thilo Weichert in W & S - Krankenhausmagazin
22. ↑ Hausarztvertrag in Baden-Württemberg: Wegbereiter für E-Card Dtsch Arztebl 2008; 105(25): A-1369
23. ↑ §301 SGB V bei juris.de
24. ↑ Ergänzt und abgewandelt zitiert nach Medical Tribune Deutschland 40/2007, S.2, Wettig, D., Auch bei der KV-Abrechnung droht Datenmißbrauch, Medical Tribune, 5. Oktober 2007, S. 2)
25. ↑ Detlef Borchers: Elektronische Gesundheitskarte: Es begann vor zehn Jahren, heise.de, 4. August 2011
26. ↑ [1]
27. ↑ Pressemitteilung des PKV-Verbandes vom 1. Juli 2009
28. ↑ Heise: Elektronische Gesundheitskarte: Moratorium oder Mors Ultima?
29. ↑ TeleHealth-Eröffnung in Hannover
30. ↑ Pressemitteilung Bundesverbraucherzentrale: Gesundheitspolitik: Raus aus den ideologischen Schützengräben
31. ↑ Pressemitteilung der gematik Bestandsaufnahme für den Aufbau der Telematikinfrastruktur abgeschlossen vom 20. April 2010
32. ↑ Statement von Doris Pfeiffer, GKV-Spitzenverband vom 21. April 2010
33. ↑ [2]
34. ↑ Heise online: Meldung zur Vorstellung der elektronischen Gesundheitskarte auf der CeBIT 2004
35. ↑ Handelsblatt: Finanzierung der neuen Gesundheitskarte steht
36. ↑ www.ccc.de: Kosten-Nutzen-Analyse des CCC zur Gesundheitskarte
37. ↑ www.sueddeutsche.de: Gesundheitskarte teurer
38. ↑ www.wdr.de: Elektronische Gesundheitskarte - Halbfertig, dafür doppelt so teuer?
39. ↑ Stenografischer Wortbericht des 110. Deutschen Ärztetags
40. ↑ Artikel Ärztliche Praxis vom 20. November 2008
41. ↑ http://www.gematik.de/cms/media/dokumente/pressematerialien/dokumente_1/Untersuchung_Dezentrale_Speichermedien.pdf Studie Fraunhofer-Institut für Offene Kommunikationssysteme, Untersuchung zur Forderung nach Tests mit zusätzlichen dezentralen Speichermedien vom 30. April 2009
42. ↑ Deutsches Ärzteblatt Telemedizin und Telematikinfrastruktur: Auf der Zuschauertribüne
43. ↑ [3] Rede von Bundeskanzlerin Angela Merkel beim Zukunftskongress Gesundheitswirtschaft des Bundesgesundheitsministeriums
44. ↑ www.heise.de:[4] Elektronische Gesundheitskarte: Zwischenbericht vom 10.000er-Test veröffentlicht
45. ↑ Booz-Allen-Hamilton: [5]
46. ↑ www.welt.de: Darum will ich für mich die Gesundheitskarte!
47. ↑ www.welt.de: Angst vor dem gläsernen Arzt
48. ↑ ^{a b} „Willkommen in der Vergangenheit“, KMA Online-Magazin 16. April 2010
49. ↑ Zitiert nach [Ärzte Zeitung], 2. Oktober 2007, Für den Zugriff auf Behandlungsdaten brauchen die Kassen die E-Card nicht. Von Philipp Grätzel von Grätz
50. ↑ § 291a Abs. 1a SGB V.
51. ↑ Rede von Martin Grauduszus am 23. September 2007 in Berlin.
52. ↑ Pressemitteilung des Komitees für Grundrechte und Demokratie vom 16. September 2007.
53. ↑ The Taiwan Health Care Smart Card Project (PDF, englisch)
54. ↑ J. Sembritzki: Use and Development of Health Cards in Europe AHIMA (American Health Information Management Association )
55. ↑ Carte Vitale (französisch)