Arztbrief

Der Arztbrief, oft synonym als Epikrise, Entlassungsbrief, Patientenbrief oder Befundbericht bezeichnet, ist ein Transferdokument für die Kommunikation zwischen Ärzten. Der Arztbrief wird für den einzelnen Behandlungsfall in der behandelnden Einrichtung erstellt und beginnt mit der Aufnahme in die Einrichtung und endet mit der Entlassung des Patienten aus der Einrichtung. Der Arztbrief gibt einen zusammenfassenden Überblick über den Status des Patienten bei der Entlassung, einen Rückblick über den Verlauf der Erkrankung, die veranlasste Therapie, eine Interpretation des Geschehens zum Krankheitsverlauf im speziellen Fall, Informationen zur Klassifizierung der Erkrankung nach ICD, OPS, ICF und ggfs. auch DRG und Empfehlungen zur Fortführung der Therapie.

Der Arztbrief ist eine Form der Information für den einweisenden Arzt oder Zahnarzt, der eine Einweisung in ein Krankenhaus oder eine andere Ärztliche Behandlung im ambulanten Bereich eine Überweisung veranlasst hat bzw. für den weiter behandelnden Arzt, der die weitere Behandlung übernimmt.

Ziele

Durch den Arztbrief soll der Status bei Entlassung eindeutig dokumentiert und die Kontinuität einer Behandlung des Patienten sichergestellt werden. Zu diesem Zweck werden häufig zuerst handschriftliche Kurz-Arztbriefe mit wenigen wesentlichen Daten dem Patienten zur Weitergabe an den behandelnden Arzt am Entlassungstag ausgehändigt. Der ausführliche Arztbrief wird oft erst später zugesandt. Arztbriefe können, wenngleich für die Patienten oft schwer verständlich, auch als Information für den Patienten selbst dienen. Außerdem dienen Arztbriefe häufig als erste Informationsquelle zur Beurteilung der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen in Deutschland oder Ärzte der Sozialversicherungs- und Privatversicherungsträger und von Landesfonds in Österreich.

Inhalt

Inhalt und Umfang eines Arztbriefes können sich je nach Fachrichtung erheblich unterscheiden und beispielsweise bei Rehabilitationseinrichtungen auch Angaben zum sozialen Umfeld enthalten. Prinzipiell gilt jedoch, dass Arztbriefe möglichst kurz und prägnant sein sollten.^[1]

Adressiert ist der Arztbrief an erster Stelle an den zuweisenden Arzt. Zusätzlich kann er nachrichtlich an weitere mitbehandelnde Ärzte sowie den Patienten selbst adressiert sein.

Neben persönlichen Angaben zum Patienten (Vor- und Familienname, Geburtsdatum sowie die Wohnadresse) und Angaben zur Dauer der Behandlung enthält ein Arztbrief im ersten Teil eine Liste der aktuellen Diagnosen und Nebendiagnosen, möglichst mit der passenden ICD 10-Klassifizierung, sowie der durchgeführten Behandlungen und wichtiger Befunde, wie feingeweblicher Untersuchungen.

In der dann folgenden Einleitung wird auf den Grund der Behandlung eingegangen. Diese aktuelle Krankengeschichte umfasst Beschwerden und geplante Untersuchungen.

Meist wird dann der aktuelle Befund der körperlichen Untersuchung zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus geschildert. Hierin können Angaben zu Alter und Geschlecht des Patienten, Allgemeinzustand (gut/leicht/mäßig/stark reduziert) und Ernährungszustand (normal/adipös/kachektisch), biometrischen Merkmalen (Körpergröße und -gewicht, Body Mass Index), Bewusstseinslage (wach/somnolent/sopöros/komatös), Orientierung (zu Zeit, Ort, Situation, Person), Vitalzeichen (Pulsfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur, Atemfrequenz), Inspektion der Haut (Ikterus? Zyanose? Exanthem?), Auskultationsbefunde des Herzens (Herztöne, pathologische Herzgeräusche), der Lungen (Atemgeräusche, Atemnebengeräusche) sowie der Darmgeräusche (lebhaft/reduziert/„Totenstille“), Palpations- und Perkussionsbefunde von Leber, Milz und Nieren, Lokalisation von Schmerzen, festgestellte Ödeme, der erhobene Pulsstatus und Reflexstatus, die Beweglichkeit der Extremitäten (Arme und Beine) nach der Neutral-Null-Methode sowie weiterer untersuchter Körperteile enthalten sein.

Wurden weiterführende diagnostische Maßnahmen, wie Labordiagnostik (Hämatologie, Klinische Chemie, Serologie usw.), bildgebende (Sonographie, Röntgen, CT, MRT usw.) oder funktionelle (z. B. Spirometrie, Belastungs-EKG, Kipptischuntersuchung) apparative Untersuchungen durchgeführt, werden deren Ergebnisse mitgeteilt. Bei erfolgten operativen Eingriffen wird deren Verlauf als kurze Zusammenfassung des Operationsberichts dargestellt.

In der eigentlichen Epikrise wird der Verlauf der gesamten Behandlungen in der Rückschau interpretiert und zusammengefasst.

Angaben zur Medikation bei Entlassung dienen dem weiterbehandelnden Arzt als Empfehlung zur weiteren Verordnung von Arzneimitteln. Hierbei sind nach § 115c (1) SGB V der Wirkstoffname und falls zutreffend preisgünstigere Alternativen mit anzugeben. Gegebenenfalls folgen weitere Empfehlungen zur Weiterbehandlung, wie Antibiose, Fadenzug, Krankengymnastik, Nachsorgeuntersuchungen, oder gewünschte Wiedervorstellungen.

Bei stationären Behandlungen in einer Klinik wird der Arztbrief in der Regel vom Chefarzt, zuständigen Oberarzt sowie dem betreuenden Stationsarzt abgezeichnet.

Form

Traditionell tauschen behandelnde Ärzte, Fachärzte und Krankenhäuser Informationen zum Behandlungsverlauf auf dem Postweg aus.

Als Verbesserung im Interesse eines reibungslosen Informationsablaufs ist ein sicheres und zuverlässiges Transfer- und Speichermedium sinnvoll, mit dem Arztbriefe schnell ausgetauscht und gesichert werden können. Alle an der Behandlung Beteiligten erhalten gemäß ihrer Rolle systematisch beschränkten Zugriff auf diese Information (Lesen, Schreiben, Korrigieren, Signieren, Erzeugen, Ergänzen). Damit wird die wichtige Informationen authentisch und zeitnah verfügbar und ist zügig zur Hand.

Papierform

Derzeit werden Arztbriefe üblicherweise in Papierform versandt. Dazu werden Briefbögen genutzt, die neben Namen und Adresse der Klinik, das Logo, die Bankverbindung und in Deutschland das Institutionskennzeichen enthalten. Häufig finden sich noch weitere Kontaktdaten der jeweiligen Krankenhausabteilung, wie Spezialsprechstunden und dafür Verantwortliche. Die Gestaltung der Arztbriefe sollte sich an den Regelungen der DIN 5008 und DIN 676 des Deutschen Instituts für Normung bzw. der ONR 112203 Medizinische Informatik - Patientenbrief und Arztbrief des Austrian Standards Institute orientieren.

Kurz-Arztbriefe werden meist handschriftlich auf vorgedruckten Formularen verfasst.^[2] Sie können jedoch auch ein erster Entwurf des späteren ausführlichen Berichts sein, der jedoch noch nicht von allen Unterzeichnern gelesen und ggf. korrigiert wurde.

Die klassische Zusammenstellung der Patientenakte aus Beiträgen zum Arztbrief in Papierform hat mehrere Schwächen:

• Verlustgefahr (vor allem von einzelnen Schriftstücken),
• hoher Aufwand bei Kooperation mehrerer Behandler,
• schlechte Auffindbarkeit von Einzelinformationen bei großen Datenmengen,
• keine automatisierte Auswertung (zum Beispiel Vergleich von Befunden, automatische Ausgabe von Impferinnerungen etc.),
• Zugriffe und Änderungen an dieser Information können nicht protokolliert und nicht zugeordnet werden.
• keine hinreichende Beleg- und Beweisqualität für die Abrechnung

Elektronischer Arztbrief

Bei der elektronischen Variante des Arztbriefs wird dieser papierlos an die weiterbehandelnden Ärzte übermittelt. Hierzu ist eine Kommunikation zwischen Praxis-Software/Arztsoftware und Krankenhausinformationssystem erforderlich.^[3][4][5].

Elektronische Patientenakte

→ Hauptartikel: elektronische Patientenakte

Der elektronische Arztbrief ist Bestandteil der elektronischen Patientenakte (ePA) des behandelnden Arztes. Für die medizinische Versorgung ist es entscheidend, dass all diejenigen, die an der Behandlung beteiligt sind, gleichermaßen informiert werden. Es kommt bisher mitunter zu Verzögerungen oder gar zu Fehlbehandlungen aufgrund mangelnder Informationen. Es ist daher wichtig, dass es in Zukunft eine Akte gibt, in der alle erforderlichen Daten zusammengetragen sind^[6].

Individuelle Elektronische Patientenakte

→ Hauptartikel: Elektronische Gesundheitsakte

Damit Gesundheitsdaten auch dem Patienten immer dann zur Verfügung stehen, wenn sie gebraucht werden, bekommen die Versicherten in Zukunft die Möglichkeit, selbst eine „elektronische Patientenakte“ – als Ergänzung zur ärztlichen Dokumentation – als eigenen Satz von Informationen, druckbar in entsprechenden Dokumenten, zu führen. Diese Elektronische Patientenakte kann Arztbriefe, Laborwerte, Ultraschall- oder Röntgenbilder enthalten.

Praktische Vorteile

• Die individuelle Krankengeschichte wird dokumentiert.
• Alle Unterlagen sind da, wo sie gebraucht werden.
• Zeitaufwändige und kostspielige Doppeluntersuchungen (Röntgen usw.) werden reduziert.
• Zusammen mit dem Arzt entscheiden die Versicherten, welche Daten in ihrer Patientenakte gespeichert werden und wer sie sehen darf.
• Mit der Gesundheitskarte können Versicherte jederzeit kontrollieren, was ihre Patientenakte enthält.
• Ihre Ärzte können besser übergreifend zusammenarbeiten.

Normung und Standardisierung

Auf der Basis internationaler Standards der ISO akkreditierten Normengremien ISO/HL7^[7] wurde für Deutschland ein Leitfaden für die Implementierung einer informationstechnischen Unterstützungslösung herausgegeben, der Mindestanforderungen beschreibt^[8]. Die Empfehlungen folgen dem Referenz-Informations-Modell (RIM)^[9] und den Vorgaben für den Datenaustausch^[10].

Stand der medizinischen Wissenschaft

Mit den Normen der Gremien ISO/HL7 wird der gültige Stand der Technik allgemein anerkannt beschrieben. Damit ist nach Sozialgesetzbuch SGB V §2 (Leistungen) Satz 1 (allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts) mittelbar die Anwendung dieser Normen in der klinischen Praxis verpflichtend gefordert. Eine weitergehende explizite Empfehlung oder Forderung besteht in Deutschland nicht.

Erstellung

Während Arztbriefe früher einer Sekretärin direkt oder per Diktiergerät diktiert wurden, kommen heute auch die Erstellung mit einer Spracherkennungssoftware oder die Übernahme der Daten aus dem Krankenhausinformationssystem oder der Elektronischen Patientenakte zum Einsatz. Die Erstellung kann aber auch über Textgeneratoren im Web erfolgen.^[11] Die Erstellung der Briefe setzt voraus, dass alle Befunde von eingeleiteten Untersuchungen bereits vorliegen. Dies kann im Falle von feingeweblichen und mikrobiologischen Untersuchungen zuweilen einen längeren Zeitraum einnehmen, als heute die Krankenhausbehandlung dauert. Da jeder Arztbrief im Krankenhaus von allen Unterzeichnern (Chefarzt, zuständiger Oberarzt und betreuender Stationsarzt) im Sinne eines Mehr-Augen-Prinzips gelesen und ggf. korrigiert wird, kommt es oft zu Verzögerungen in der Übermittlung der Entlassungsberichte. Diese liegen oft erst Wochen nach Abschluss einer Krankenhausbehandlung in ihrer endgültigen Form beim weiterbehandelnden Arzt vor.^[12]

Rechtliche Stellung

Eigentümer der auf seine Person bezogenen Information des Arztbriefes ist der Patient.

Die Verpflichtung zur Zusammenstellung des Arztbriefes ergibt sich beispielsweise aus dem Sozialgesetzbuch SGB V §73 Satz1 Nummer3 im Wortlaut: Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung^[13].

Archivierung

Eine Kopie des Arztbriefes verbleibt als Teil der Patientenakte und damit nach stationären Behandlungen in Deutschland und Österreich 30 Jahre zu archivieren. Für Krankenakten ambulanter Patienten gilt eine Aufbewahrungspflicht von zehn Jahren^[14][15].

Übermittlung

Die Datenübermittlungen an den weiterbehandelnden Arzt richten sich in Deutschland nach § 73 SGB V. In Österreich sind sie in den Landes-Krankenanstaltengesetzen der neun Bundesländer verankert.

Aushändigung

Jeder Patient kann fordern, dass ihm eine Kopie des Arztbriefes mit Anlagen ausgehändigt wird^[16].

Literatur

• K.-W. Jauch: Der Arztbrief. in: Jauch,Mutschler, Wichmann: Chirurgie Basisweiterbildung. Springer, 2007. ISBN 978-3-540-34004-1
• Carsten Müller, Jörg Braun: Klinikleitfaden für alle Stationen. Basisleitfaden Famulatur & PJ. Elsevier, Urban & Fischer Verlag, 2008, ISBN 3-437-41562-X. in der Google Buchsuche
• Karin Bock, Axel Valet, Kay Goerke, Joachim Steller, Karin Bock: Klinikleitfaden Gynäkologie, Geburtshilfe. Elsevier, Urban & Fischer Verlag, 2003, ISBN 3-437-22211-2. in der Google Buchsuche
• Norbert Schwenzer, Arzu Agildere, Thomas Becker: Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde. 1. Allgemeine Chirurgie. Georg Thieme Verlag, 2000, ISBN 3-135-93403-9. in der Google Buchsuche
• Wolfgang Frank: Psychiatrie. Elsevier, Urban & Fischer Verlag, 2007, ISBN 3-437-42601-X. in der Google Buchsuche
• Reiner W. Heckl: Der Arztbrief: Eine Anleitung zum klinischen Denken. Thieme Verlag, 1990. ISBN 3-136-40002-X
• W. Doeschel: Nutzen des Arztbriefes für die Weiterbehandlung des Patienten. Dissertation, Ludwig-Maximilians-Universität München, 1980
• Ingo Richter: Zur Geschichte des Arztbriefes. Dt. Ges.-wesen 1969; 44: 2106-2108, PMID 4916203
• Wolfram Arends: Entwicklung und Evaluation eines computergesteuerten Programms zur automatisierten Arztbriefschreibung im Rahmen der Weiterbildung in der Inneren Medizin. Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA), Bochum, 23. bis 25. September 2010, doi:10.3205/10gma123

Einzelnachweise

1. ↑ »Der Arztbrief sollte kurz sein und das Wesentliche enthalten.« MHH Info Juni/Juli 2006
2. ↑ Beispiel eines kurzen Entlassungsberichts
3. ↑ Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen.
4. ↑ Management-Papier „Elektronischer Arztbrief“.
5. ↑ Elektronischer Arztbrief: Standards erleichtern den Austausch
6. ↑ Elektronische Patientenakte
7. ↑ ISO/HL7 21731:2006, Health informatics, HL7 version 3, Reference information model, Release 1
8. ↑ Leitfaden Arztbrief
9. ↑ HL7 Reference Information Model Version RIM_0204
10. ↑ ISO/HL7 27932:2009, Health informatics, Data Exchange Standards, HL7 Clinical Document Architecture, Release 2, Media
11. ↑ Arztbriefmanager (webbasierter Textgenerator für Arztbriefe
12. ↑ Jörg Burkowitz: Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...? Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten. Dissertation, Humboldt-Universität zu Berlin, 1999, online
13. ↑ Kassenärztliche Versorgung
14. ↑ Martin Dinges: Klinik-Archiv-Empfehlungen: Hilfestellung für die Verwaltung von Akten. Dtsch Arztebl 1996; 93(43): A-2762 online
15. ↑ Gesetzliche Grundlagen der Dokumentation. in Maria Strutzmann: Pflegeprozess und Pflegedokumentation auf Intesivstationen. Klagenfurt, 2004
16. ↑ Muß ein Arztbrief an den Patienten ausgehändigt werden